Лого сайта >> материнство и право

Письмо от 31 октября 2002 г.
№ 2510/10836-02-32

О материнской смертности в Российской Федерации в 2001 году

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет информационное письмо "Материнская смертность в Российской Федерации в 2001 году".

Предлагаем довести данное письмо до сведения главных акушеров - гинекологов административных территорий (городов, районов), руководителей лечебно - профилактических учреждений, врачей акушеров - гинекологов, а также других специалистов, принимающих участие в оказании медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Органам управления здравоохранением провести углубленный анализ состояния материнской смертности в регионе с учетом показателя и особенностей структуры, скорректировать мероприятия медико - организационного и управленческого характера по профилактике и снижению материнской смертности.

Заместитель Министра
О.В.ШАРАПОВА

Приложение

У Т В Е Р Ж Д А Ю
Заместитель Министра здравоохранения
Российской Федерации
О.В.ШАРАПОВА
31 октября 2002 г.

Информационное письмо

Материнская смертность в Российской Федерации в 2001 году (по данным Минздрава России)

Профилактика и снижение материнской заболеваемости и смертности является одним из важных направлений деятельности Министерства здравоохранения Российской Федерации, органов и учреждений здравоохранения в регионах.

Благодаря совместной целенаправленной работе удается постоянно снижать показатель материнской смертности. По данным Минздрава России, за последние 10 лет он уменьшился на 36,6% и составил в 2001 году 41,0 на 100 000 родившихся живыми против 64,7 в 1992 году (по данным Госкомстата России в 2001 году умерло 479 женщин, относящихся к категории материнской смертности, показатель составил 36,5. Таким образом, разница с данными Минздрава России составила 59 случаев - 11,0% от числа умерших).

Этому способствовал ряд принятых управленческих решений, таких, как создание Комиссии Минздрава России по повышению эффективности оказания медицинской помощи матерям и детям первого года жизни. Основной задачей Комиссии является анализ деятельности территорий и совместная выработка конкретных мер по снижению материнской и младенческой смертности. За время работы Комиссии заслушано 25 территорий, им оказана практическая помощь в повышении квалификации специалистов, в улучшении организации работы по внедрению современных перинатальных технологий, повышению качества медицинской помощи женщинам и детям. В рамках работы Комиссии утвержден и направлен в территории "План действий по снижению материнской и младенческой смертности в Российской Федерации на 2001-2003 годы".

В целях повышения эффективности работы в области охраны материнства и детства, оказания организационно - методической помощи регионам совместно с РАМН приказом от 04.06.2001 N 201/51 определено закрепление федеральных округов за научно - исследовательскими институтами акушерско - гинекологического и педиатрического профилей. Разработано положение о кураторах, которым определены конкретные задачи и направления их деятельности в федеральных округах.

В целях более эффективного контроля за показателями младенческой и материнской смертности осуществляется мониторинг в целом по стране.

Вместе с тем, ежегодный анализ материнской смертности (МС) свидетельствует о неиспользованных резервах в снижении данного показателя. По данным экспертной оценки, ежегодно 60-70% случаев материнской смерти относится к предотвратимым и условно предотвратимым, что свидетельствует о недостаточной работе по профилактике и снижению этого важного социально значимого показателя.

Представляется анализ данных Минздрава России за 2001 год.

Всего зарегистрировано 538 случаев материнской смерти, из них 495 - 92,0% в стационаре и 43 - 8,0% вне стационара. Показатель МС составил 41,0.

Таблица 1. Материнская смертность (система Минздрава России)
ГодВсего абс. числав том числеПоказатель на 100000 родившихся живыми (с учетом умерших вне стационара)
в стационаревне стационара
абс. числа%абс. числа%
199769063091,3608,754,76
199864057790,2639,849,87
199958753691,3518,748,33
200057252391,4498,645,15
200153849592,0438,041,02

За 10 лет абсолютное число случаев материнской смерти в системе Минздрава России уменьшилось почти в 2 раза (с 1027 в 1992 году до 538 в 2001 году), а показатель МС снизился на 36,6% (с 64,7 до 41,0). За последние три года число умерших сократилось на 8,3% (49 сл.) - 587 в 1999 году и 538 в 2001 году, а показатель - на 15,1% (48,3 и 41,0 соответственно).

Таблица 2. Материнская смертность по федеральным округам в 2001 году
Федеральный округМатеринская смертность
(Минздрав России)
абсолютное число%показатель на 100 000 родившихся живыми
Центральный11922,1% <*>40,3
Северо-Западный376,9%31,9
Южный8616,0%39,2
Приволжский11922,1%41,9
Уральский5410,0%44,3
Сибирский8515,8%41,4
Дальневосточный387,1%54,3
Итого по Российской Федерации538100,0%41,0

<*> Доля от числа умерших.

Показатель МС имеет существенные различия по федеральным округам - от 31,9 в Северо-Западном ФО до 54,3 в Дальневосточном ФО, где в 2001 году умерло 38 матерей - 7,1% от числа умерших в РФ, в то время как доля родившихся живыми составила 5,4%.

В 2001 году показатель МС по территориям колеблется от 7,5 в Самарской области и 10,2 в Липецкой области до 124,2 в Коми - Пермяцком АО.

В 8 территориях случаи МС вообще не зарегистрированы - в Республиках Карелия и Алтай и в 6 автономных округах.

В 37 территориях показатель МС ниже среднероссийского, из них в 14 территориях - ниже 20,0 (Республики Кабардино - Балкарская и Коми, Красноярский край, Костромская, Курская, Липецкая, Ярославская, Калининградская, Ленинградская, Кировская, Пензенская, Пермская, Самарская области и Ханты - Мансийский АО).

В то же время, в 43 территориях показатель МС выше среднероссийского, из них в 7 территориях - свыше 80,0, в т.ч. в трех - выше 100,0 (Магаданская область - 103,7, Ульяновская область - 105,4, Коми - Пермяцкий АО - 124,2).

В последние годы отмечается стабильное снижение МС в Республике Тыва - с 227,8 (12 сл.) в 1998 году до 80,1 (4 сл.) в 2001 году.

Значительный рост МС в 2001 году по сравнению с 2000 года в абсолютных числах и показателе отмечен в 6 территориях - Ивановской, Новосибирской, Курганской, Челябинской, Ростовской областях и Республике Татарстан.

Структура материнской смертности в Российской Федерации за последние годы практически не изменилась.

Таблица 3. Структура МС в 2001 году (с учетом умерших вне стационара) (система Минздрава России)
 20012000
вне стаци-онарав стаци-онареВсего% от общего числа умершихВсего% от общего числа умерших
Внематочная беременность621275,0 386,6
После аборта614314927,715527,1
Беременные до 28 недель819275,0315,4
Беременные (с 28 недель гестации), роженицы и родильницы2331233562,334860,8
Итого
% от «Всего»
43
8,0
495
92,0
538100,0572100,0

Так, в 2001 году смертность беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (БРР) составила 362 сл. - 67,3% (379 сл. - 66,2%, 2000 год), после аборта погибло 149 женщин - 27,7% (155 сл. - 27,1%, 2000 год), после внематочной беременности - 27 - 5,0% (38 - 6,6% - 2000 год).

По-прежнему более 3/4 всех материнских потерь определяются четырьмя причинами: кровотечением, токсикозами беременности, септическими осложнениями, экстрагенитальными заболеваниями.

Таблица 4. Основные причины материнской смертности в 2001 году с учетом умерших вне стационара (абс. числа)
 Внема-точная беремен-ностьПосле прерыва-ния бере-менности на сроке до 28 недель (после аборта)Беремен-ные в сроке до 28 недельБеремен-ные в сроке с 28 недель, роженицы и родиль-ницыИтого 2001 годИтого 2000 год
Умерло от всех причин (абс. числа)2714927335538100,0%572100,0%
в том числе:
 - токсикоз беременности
122647814,5%7312,8%
 - кровотечение23217511922,1%13423,5%
 - осложнения анестезии22121264,8%417,8%
 - септические осложнения8224212623,4%12321,5%
 - непрямые причины акушерской смерти (ЭГЗ)124177211421,2%11219,6%

Так, в 2001 году от септических осложнений умерла почти каждая четвертая, относящаяся к категории материнской смертности (126 сл. - 23,4%), из них в 2/3 случаев - после аборта (82 сл. - 65,1%) и в 1/3 сл. - после родов (42 сл. - 33,3%).

Каждая пятая умерла от кровотечения - 119 сл. (22,1%), из них 63,0% (75 сл.) - от кровотечения в родах и послеродовом периоде.

В 2001 году от декомпенсации экстрагенитального заболевания, как и от кровотечения, умерла каждая пятая (114 сл. - 21,2%), из них 63,2% (72 сл.) - в период беременности и после родов, 21,0% (24 сл.) - после прерывания беременности в сроке до 28 недель гестации, 14,9% (17 сл.) - в период беременности в сроке до 28 недель гестации и 1 сл. - после операции по поводу внематочной беременности. Анализ случаев смерти женщин, погибших от ЭГЗ, свидетельствует, что более чем у половины женщин беременность и роды были противопоказаны, однако тяжесть состояния женщины недооценивалась или вопрос о целесообразности пролонгации беременности не рассматривался. Например, род. М., 41 г., - операция комиссуротомии во время беременности по поводу врожденного порока сердца, родоразрешена путем операции кесарева сечения, ранняя выписка домой, смерть на 17 с. после родоразрешения в поликлинике на приеме у врача (Тюменская область).

Каждая седьмая, относящаяся к категории материнской смертности, умерла от токсикоза беременности (78 сл. - 14,5%), из них 15% (12 сл.) в сроке до 28 недель гестации.

Смертность беременных (при сроке гестации свыше 28 недель), рожениц и родильниц

Доля умерших беременных (срок гестации 28 недель и выше), рожениц и родильниц составляет более 60% в структуре всех материнских потерь.

Таблица 5. Причины смерти беременных (с 28 недель гестации), рожениц и родильниц в 2001 году (с учетом умерших вне стационара)
 2001 год2000 год
В стационареВне стационараВсегоВсего
абс. числа%абс. числа%абс. числа%абс. числа%
Кровотечение6621,2939,17522,47722,2
Токсикозы беременности6320,214,36419,16619,0
Сепсис4113,114,3 4212,54212,1
Разрыв матки113,5113,3236,6
Анестезиологические осложнения216,726,3246,9
ЭОВ247,728,7267236,6
ТЭЛА144,5313,0175,1154,3
Прочие акушерские причины61,914,372,1144,0
ЭГЗ6621,2626,1221,56418,4
Итого312100,023100,0335100,0348100,0

В 2001 году умерло беременных в сроке свыше 28 гестации, рожениц и родильниц 335 женщин, из них каждая четвертая - пятая от кровотечения (22,4% - 75 сл.), каждая пятая - от экстрагенитального заболевания (21,4% - 72 сл.), каждая восьмая - от гнойно-септического процесса (12,5% - 42 сл.).

Из числа 72 женщин, погибших от декомпенсации экстрагенитального заболевания (66 умерли в стационаре и 6 - вне стационара), 32 женщины (44,4%) погибли от сердечно - сосудистой патологии, в т.ч. все умершие вне стационара.

Выявляемость экстрагенитальной патологии среди беременных в различных территориях варьирует в широких пределах, что требует углубленного анализа и принятия мер по профилактике данной патологии. Так, выявляемость анемии среди беременных колеблется от 28,4% в Республике Хакасия до 80,0 в Республике Ингушетия, а болезнями мочеполовой системы от 6,7% в Эвенкийской АО до 48,8% в Республике Удмуртия.

Заболевания, предшествовавшие или возникшие во время беременности (в %), 2001 год

Анемии беременных (Российская Федерация - 42,7%)
Территории с низким показателем
(до 30,0% - 5 территорий)
Территории с высоким показателем
(свыше 53,0% - 9 территорий)
Республика Хакасия28,4Республика Ингушетия80,0
Рязанская область28,9Республика Дагестан67,6
Корякский АО29,3Республика Алтай66,7
Красноярский край29,4Сахалинская область59,8
Москва29,9Республика Башкортостан56,4
  Архангельская область54,8
  Белгородская область53,8
  Брянская область53,8
  Республика Северная Осетия (Алания)53,5
Болезни мочеполовой системы, 2001 год (Российская Федерация - 18,6%)
Территории с низким показателем
(до 11,0% - 7 территорий)
Территории с высоким показателем
(свыше 31,0% - 7 территорий)
Эвенкийский АО6,7Удмуртская Республика48,8
Курганская область9,8Новосибирская область38,3
Таймырский АО10,5Архангельская область37,7
Республика Тыва10,6Оренбургская область37,1
Красноярский край10,9Агинский Бурятский АО35,0
Новгородская область10,9Республика Ингушетия32,6
Москва11,0Липецкая область31,0

Ряд основных показателей осложнений при родах (на 1000 родов) в 2001 году по сравнению с 2000 годом имеют тенденцию к некоторому снижению (кровотечение в последовом и послеродовом периоде 20,12 и 24,29; аномалии родовой деятельности 130,1 и 132,6 соответственно). Однако некоторые показатели осложнений при родах выросли. Так, кровотечения в связи с отслойкой и предлежанием плаценты выросли с 10,9 в 2000 году до 11,2 в 2001, а поздний токсикоз - с 215,3 до 222,9, в том числе преэклампсия и эклампсия - с 34,4 до 37,7 на 1000 родов соответственно.

Нарушение родовой деятельности (на 1 000 родов) в акушерских стационарах, 2001 год (Российская Федерация - 130,1)
Территории с низким показателем
(до 90,0 - 11 территорий)
Территории с высоким показателем
(свыше 180,0 - 11 территорий)
Республика Северная Осетия (Алания)46,8Ненецкий АО338,7
Карачаево-Черкесская Республика64,0Калужская область277,4
Санкт-Петербург64,2Смоленская область239,1
Омская область70,3Читинская область201,5
Липецкая область79,5Еврейская АО193,6
Усть-Ордынский Бурятский АО79,6Чувашская Республика192,1
Самарская область83,0Чукотский АО187,5
Ленинградская область83,3Архангельская область186,6
Калининградская область85,0Владимирская область186,3
Республика Тыва85,2Кировская область183,5
Корякский АО87,5Новосибирская область180,2

В целом в акушерских стационарах страны лишь каждые третьи роды являются нормальными (31,2% в 2001 году, 31,1% в 2000 году). При этом доля нормальных родов колеблется от 10,8% в Белгородской области, до 61,0% в Корякском АО, до 54,8% в Рязанской области.

Нормальные роды во врачебных родовспомогательных учреждениях системы Минздрава России (в %), 2001 год (Российская Федерация - 31,2%)
Территории с низким показателем (до 20,0% - 6 территорий) Территории с высоким показателем
(свыше 45,0 - 9 территорий)
Белгородская область10,8Корякский АО61,0
Республика Башкортостан14,2Рязанская область54,8
Ненецкий АО14,3Ярославская область51,4
Алтайский край14,6Эвенкийский АО49,6
Волгоградская область17,9Кировская область47,7
Ивановская область19,4Республика Северная Осетия (Алания)47,5
  Хабаровский край46,6
  Таймырский (Долгано-Ненецкий) АО46,0
  Пермская область45,0

Ежегодно растет удельный вес родоразрешенных путем операции кесарева сечения (в 1,2 раза за последние 5 лет) и составила в 2001 году 150,4 на 1000 родов (121,5 в 1997 году), колеблясь от 56,0 (каждая двадцатая) в Эвенкийском АО до 223,5 (каждая четвертая) в Республике Коми.

Кесарево сечение (на 1 000 родов), 2001 год (Российская Федерация - 150,4)
Территории с низким показателем
(до 100,0 - 8 территорий)
Территории с высоким показателем
(свыше 190,0 - 8 территорий)
Эвенкийский АО56,0Республика Коми223,5
Усть-Ордынский Бурятский АО70,9Челябинская область220,6
Республика Тыва80,3Смоленская область205,5
Республика Адыгея80,6Республика Северная Осетия (Алания)203,6
Республика Дагестан87,0Магаданская область200,4
Республика Алтай87,6Волгоградская область199,9
Ингушская Республика95,1Саратовская область198,1
Агинский Бурятский АО99,4Ханты-Мансийский АО194,8

Тревожным моментом является одновременный рост родоразрешения с использованием вакуум-экстракции плода - с 0,25 в 2000 году до 0,34 в 2001 году на 1000 родов (315 сл. и 434 сл. соответственно).

Важной характеристикой качества помощи в родах является введенный с 1999 года в статистическую отчетность (ф. 14) показатель "экстирпация матки в родах и после них". Этот показатель ежегодно растет и составил на 1000 родов 1,96 в 1999 году, 2,02 в 2000 году и 2,38 в 2001 году (проведено 3067 операций - у каждой одной из 500 родивших). В некоторых территориях этот показатель превышает среднероссийский в 5 и более раз (Иркутская область - 13,0, т.е. одна операция на 77 родов, Пермская область - 12,3), что требует специального анализа на местах. Летальность после экстирпации матки в родах и после них превышает летальность после операции кесарева сечения в 2001 году более чем в 30 раз (2,31 и 0,07 соответственно).

В связи с неснижающимся числом родильниц, погибших от послеродовых гнойно - септических осложнений (42 сл. - 12,5%), и увеличением их доли в структуре МС, следует обратить особое внимание на их своевременную диагностику, а также на обязательное проведение послеродового патронажа на дому и его эффективность (приказ Минздрава России от 26.11.1997 N 345 "О совершенствовании мероприятий по профилактике внутрибольничных инфекций в акушерских стационарах"). Ключевая роль в этом должна быть возложена на акушерок.

В то же время растет недоучет случаев гнойно-септических заболеваний (ГСЗ) родильниц в акушерских стационарах. Так, по данным статистической отчетности (ф. 32), в 2001 году в акушерских стационарах зарегистрировано 0,14% случаев послеродовой инфекции у родильниц (2000 год - 0,18%), в то время как по выборочным исследованиям она составляет 5,0% и более. В 2001 году 21 территория Российской Федерации вообще не указала ни одного случая послеродовой ГСЗ родильниц (9 территорий в 2000 году), в т.ч. Алтайский край - более 25 тысяч родов, Воронежская область - более 17 тыс. родов, Владимирская и Белгородская области - более 12 тыс. родов. Три территории (Брянская, Рязанская, Калининградская области) не указали ни одного случая ГСЗ родильниц за последние два года. Ряд территорий существенно занижают этот показатель (Республика Татарстан - 35680 родов и Волгоградская область - 23282 родов указали в 2001 году в ф. 32 лишь по 3 сл. ГСЗ родильниц). Недостоверность учета и регистрации гнойно - септических заболеваний затрудняет анализ эпидемиологической ситуации в акушерских стационарах.

В ряде случаев факторами, приведшими к летальному исходу, являются невозможность оказания экстренной акушерской помощи в полном объеме (род. К. 35 л., умерла в ЦРБ Калужской области от кровотечения в связи с отслойкой нормально расположенной плаценты, операция КС произведена с опозданием), недооценки тяжести состояния (род. И., 21 г., страдающая длительно текущим гестозом, выписана после самопроизвольных родов с повышенными цифрами АД и наличием белка в моче, смерть на дому на 5-е сутки после выписки от приступа эклампсии - Курганская область), отсутствия перевода больной в стационары высокой степени риска (род. Б. 39 л., родоразрешена операцией кесарева сечения, ч/з 4 часа в связи с кровотечением произведена релапаротомия и экстирпация матки без придатков. Не диагностировано ранение кишечника. Выписана под расписку. Повторно поступила в х/о по поводу калового перитонита, произведена резекция кишечника. Смерть через трое суток от момента повторного поступления. Все три операции произведены в условиях маломощной ЦРБ без применения эфферентных методов лечения - Республика Ингушетия).

Другим примером является оказание медицинской помощи С., 20 лет, родоразрешенной и умершей в условиях Сахалинской областной больницы, не оперированной от послеродового кровотечения (усиление родовой деятельности окситотическими средствами, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, интранатальная гибель плода, вакуум - экстракция плода, разрыв шейки матки и промежности, ручное обследование полости матки, гемотрансфузия).

Во всех указанных случаях смерть предотвратима при своевременном качественном оказании медицинской помощи.

Беременные, умершие в сроке до 28 недель гестации

Таблица 6. Причины смерти беременных в сроки до 28 недель гестации (абс. числа), 2001 год
 В стационареВне стационараВсего 2001 годВсего 2000 год
Экстрагенитальные заболевания1431727
Гестоз (эклампсия)22
Сепсис222
ТЭЛА2352
Осложнения анестезии11
Всего:- абсолютное число1982731
- % от общего числа умерших – 538 сл.  5,05,4

Доля умерших беременными при сроке гестации до 28 недель беременности остается на прежнем уровне и составила в 2001 году 5,0% - 27 сл. (18 в стационаре и 9 - вне стационара) против 5,4% - 31 сл. в 2000 году и 3,3 % - 23 сл. в 1997 году. От экстрагенитальных заболеваний умерло 17 женщин (в т.ч. 7 - от сердечно - сосудистой патологии), от ТЭЛА, развившейся на фоне заболеваний венозной системы - 5, от эклампсии - 2 (обе - в стационаре).

Таким образом, общее число умерших беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц в 2001 году составило 362 сл. - 67,3% от общего числа умерших.

Таблица 7. Причины смерти беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц (с учетом умерших вне стационара) в 2001 году
 Беременные до 28 недель гестацииБеременные с 28 недель гестации, роженицы, родильницыИтого
абс. числа% от числа умерших
Токсикозы беременности2646618,2
Кровотечение757520,7
Осложнения анестезии121226,1
Сепсис2424412,2
ЭОВ26267,2
ТЭЛА517226,1
Разрыв матки11113,0
Другие причины акушерской смерти771,9
ЭГЗ (непрямые причины акушерской смерти)17728924,6
Всего27335362 100,0

Материнская смертность после прерывания беременности в сроке до 28 недель (далее - после аборта) с учетом умерших вне стационара

По данным Минздрава России, за последние 5 лет абсолютное число умерших после аборта сократилось более чем на 25% (на 56 сл. - 27,3%) - с 205 сл. в 1997 году до 149 сл. (143 в стационаре и 6 - вне стационара) в 2001 году.

Доля умерших после аборта в структуре МС не снижается и составила в 2001 году 27,7% (27,1% в 2000 году и 29,7% в 1995 году), а по федеральным округам колеблется от 18,9% в Северо - Западном ФО до 43,5% в Сибирском ФО.

Минздрав России:

Таблица 8. Доля смертности после аборта в структуре материнской смертности по федеральным округам в 2000-2001 годах с учетом умерших вне стационара
Федеральный округ2000 год2001 год
Все причиныМС после абортаВсе причиныМС после аборта
абс. числоабс. числодоля в структуре причин МС, %абс. числоабс. числодоля в структуре причин МС, %
Центральный1253326,4119 2621,8
Северо-Западный441125,037718,9
Южный841113,1862225,6
Приволжский1182521,21193025,2
Уральский421842,9541425,9
Сибирский1154539,1853743,5
Дальневосточный441227,3381334,2
Российская Федерация57215527,153814927,7

В 2001 году МС после абортов не зарегистрирована в 33 территориях Российской Федерации (в 9 республиках, 14 областях, 9 автономных округах, 1 авт. области). В 4-х административных территориях (Брянская, Владимирская, Калужская, Ленинградская области) МС после аборта не зарегистрирована в течение последних четырех лет.

В ряде территорий доля умерших после аборта составляет более половины от числа всех умерших (Алтайский край - 6 из 9, Ульяновская область - 7 из 12, Приморский край - 8 из 12, Кемеровская и Челябинская области - по 8 из 16). В Приморском крае из 8 случаев МС после аборта в трех случаях имело место криминальное вмешательство, в одном случае - внебольничный неуточненный, в 4-х сл. - по медицинским показаниям (все - операция малого КС, все - в сроке свыше 22 недель, из них 2 - в 27 недель беременности). Такая ситуация указывает на ограниченную доступность в ряде территорий медицинской помощи при прерывании беременности для малоимущих слоев населения.

В каждом третьем случае смерти после аборта имело место криминальное вмешательство, в каждом пятом - внебольничный неуточненный аборт. Таким образом, половина всех случаев материнской смерти после аборта приходится на эти категории абортов.

Более четверти случаев МС после аборта приходится на прерывание беременности по медицинским показаниям (40 сл. - 26,8%), из них в 25% (10 сл.) беременность прервана в сроки, пограничные с родами (26-27 недель гестации). Три четверти беременностей (30 из 40) прерваны путем чревосечений - в 60% (24 сл.) - путем операции малого кесарева сечения и еще в 15 % (6 сл.) - надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки с плодом. В 75% - 30 сл. прерывание беременности осуществлялось по показаниям со стороны матери (в т.ч. 14 сл. - эклампсия), в 8% - 20 сл. - со стороны плода, в 5% - сочетанные показания (антенатальная гибель плода на фоне тяжелого экстрагенитального заболевания матери). Летальность после прерывания беременности по медицинским показаниям более чем в 12 раз превышает общую летальность после абортов (0,1% и 0,08% соответственно).

Таблица 9. Материнская смертность после аборта по причинам смерти
 В стаци-онареВне стаци-онараВсего 2001 годВсего 2000 год
абс. числа%абс. числа%
Токсикозы беременности12128,074,5
Кровотечение2012114,12717,4
Осложнения анестезии221,3138,4
Сепсис7938255,07850,3
Воздушная эмболия110,7
Гиперосмолярная кома221,3 21,3
Трофобластическая болезнь110,710,6
Анафилактический шок332,0
Переливание иногруппной крови10,6
Разрыв матки53,2
Экстрагенитальные заболевания (ЭГЗ)242416,12012,9
Причине не уточнены110,7
Итого1436149100,0155100,0

Более половины из числа умерших после аборта (55,0% в 2001 году, 50,3% - 2000 году) погибают в результате развившегося септического процесса, каждая седьмая - от кровотечения (14,1%) и от экстрагенитального заболевания (16,1%). Ежегодно имеют место случаи смерти от гиперосмолярной комы (в 2000 году и 2001 году - по 2 сл.), что указывает на необходимость внедрения более щадящих методов прерывания беременности.

Женщины, у которых в результате криминального или внебольничного аборта возникли септические осложнения, должны быть направлены в стационары, имеющие реанимационные отделения, так как на благоприятный исход можно рассчитывать только в случае проведения интенсивной и реанимационной терапии, применения эфферентных методов лечения. Однако в России фактически только около 20% женщин с септическим абортом попадают в эти отделения.

Таблица 10. Умершие после аборта в 2001 году (с учетом умерших вне стационара) по сроку гестации
 20012000
Всего
В стаци-онареВне стаци-онараВсего
абс. числа%абс. числа%
До 12 недель,
 в т.ч. мини
10
1
11
7,4
31
3
20,0
С 12 до 18 недель282818,84529,0
С 18 до 22 недель4634932,93019,4
С 22 до 28 недель4915033,63925,2
Срок не уточнен2132,0106,5
Итого1436149100,0155100,0

Каждая третья умершая после аборта погибла при сроке гестации с 22 до 28 недель беременности. Летальность после абортов в эти сроки превышает общую летальность после абортов в 22,5 раза (0,18 и 0,0 08 соответственно).

Учитывая значительную долю абортов в структуре материнской смертности, был проведен углубленный анализ смерти женщин после абортов, подготовлено и направлено в регионы информационное письмо от 28.08.2002 N 2510/8827-02-32 "О материнской смертности после абортов" с конкретными рекомендациями по профилактике абортов и снижению летальности после них.

Внематочная беременность

Доля умерших после внематочной беременности в структуре материнской смертности по данным Минздрава России составила в 2001 году 5,0% (27 сл., из них 6 сл. вне стационара) против 6,6% (38 сл.) в 2000 году и 8,1% (56 сл.) в 1997 году. Подавляющее число умерших погибло от кровотечения (23 сл. из 27), двое - от осложнений наркоза (синдром Мендельсона и интубация в пищевод), по одному случаю - от ТЭЛА и ЭГЗ.

Практически на прежнем уровне остается доля поступивших в стационар по поводу внематочной беременности позже 24 часов от начала заболевания - 26,6% в 2001 году, 27,3% в 2000 году. Летальность в этой группе пациенток в 1,8 раза выше, чем в среднем после внематочной беременности, что требует усиления внимания к вопросам диагностики и организации экстренной медицинской помощи при неотложных состояниях (в Республике Коми умерла неоперированной больная, находящаяся в хирургическом отделении с диагнозом "Печеночная колика, болевой синдром". Диагноз внематочной беременности установлен только на аутопсии).

Осложнения анестезии

Таблица 11. Причины МС от анестезиолого - реанимационных осложнений в 2000-2001 годах (абс. числа)
 ВсегоВ том числеБеременные до 28 недель беремен-ности
беременные с 28 недель, роженицы и родильницывнематочная беремен-ностьпосле аборта
2000200120002001200020012000200120002001
Аспирационный синдром17161
Другие осложнения интубации11594111
Эпи(пери)дуральная анестезия33 33
Реакция на анестетики и передозировка их111381
Осложнения катетеризации подключичных вен5332111
Неадекватная инфузионная терапия1111
Прочие причины7554111
Неуточ. причины2112
Итого:абс. число41262421421321
% от числа умерших в стационаре7,85,2 

Каждая двадцатая женщина, относящаяся к категории МС, умерла в стационаре от осложнений, возникших в результате оказания анестезиолого - реанимационного пособия - 26 сл. - 5,2% (45 сл. - 7,1%, 1997 год). Почти в половине случаев - 12 сл. - это осложнения эндотрахеального наркоза, еще в 3-х сл. - спинномозговой анестезии.

Из 21 БРР, умерших от анестезиолого - реанимационных осложнений, 20 родоразрешались путем операции кесарева сечения, что требует совершенствования системы предоперационной подготовки и оказания анестезиологического пособия.

Материнская смертность вне стационара

Доля умерших вне стационара снижается незначительно, оставаясь практически на прежнем уровне, что должно находиться в поле зрения организаторов здравоохранения и практикующих врачей. В 2001 году вне стационара умерла каждая двенадцатая, относящаяся в категории МС - 43 сл. - 8,0% (1997 год - 60 сл. - 8,7%).

Таблица 12. Структура материнской смерти вне стационара (абс. числа)
 19971998199920002001
Внематочная беременность910866
После аборта191817176
Беременные до 28 недель48928
БРР2827172423
Итого
% от всех умерших
60
8,7
63
9,8
51
8,7
49
8,6
43
8,0
Таблица 13. Причины материнской смерти вне стационара в 2001 году (абс. числа)
 Внема-точная беремен-ностьПосле абортаБеремен-ные до 28 недель гестацииБеремен-ные с 28 недель гестации, роженицы и ро-дильницыИтого
абс. число%
Токсикозы беременности112,3
Кровотечение6191637,2
Сепсис321614,0
ЭОВ334,6
ТЭЛА1 возд. эмб.33716,3
Другие причины акушерской смерти112,3
ЭГЗ (непрямые причины акушерской смерти)36920,3
Причины неуточнены112,3
Всего6682343100,0

Каждая третья умершая вне стационара погибла от кровотечения, каждая пятая - от экстрагенитального заболевания, каждая седьмая - от сепсиса.

Своевременные диагностика и госпитализация при осложнениях беременности и соматических заболеваниях, обеспечение доступности медицинской помощи, а также уменьшение числа криминальных вмешательств - основные пути снижения случаев материнской смерти вне стационара.

Недоучет случаев материнской смертности

По-прежнему в ряде территорий не уделяется должного внимания полноте учета случаев МС. В 2001 году, как и в предыдущие годы, также имело место различие в данных Госкомстата России и Минздрава России по случаям материнской смерти - недоучет составил 59 сл. - 11,0% от числа умерших. Т.о., в органах государственной статистики не учтена каждая девятая, относящаяся к категории материнской смертности.

Таблица 14. Недоучет материнской смертности. Разница в абсолютных числах и показателе материнской смертности по федеральным округам в 2001 году
Федеральный округМинздрав РоссииГоскомстат РоссииНедоучет
абс. числопока-зательабс. числопока-зательабс. число% от числа умерших в округе (по данным Минздрава России)
Центральный11940,39532,2-24-20,2
Северо-Западный3731,93429,3-3-8,1
Южный8639,27634,7-10-11,6
Приволжский11941,910436,6-15-12,6
Уральский5444,34738,6-7-13,0
Сибирский8541,48240,0-3-3,5
Дальневосточный3854,34158,6+3+7,9
Итого по
Российской Федерации
53841,047936,5-59-11,0

Причины материнской смертности в 2001 году (с учетом умерших вне стационара) (по данным Минздрава России, абс. числа

Всего 538 случаев

диаграмма Причины материнской смертности в 2001 году

Наибольшее число случаев недоучета имело место в Центральном (24), Приволжском (15), Южном (10) федеральных округах, а из административных территорий - в Республиках Дагестан (6), Ингушетия (5), и др. Так, по данным Госкомстата России, в Республике Ингушетия в 2000-2001 годах не зарегистрировано ни одного случая МС, в то время как по данным Минздрава России в 2000 году имело место 9 сл. МС (показатель 106,3), в 2001 году - 5 сл. (показатель 57,1). В 2001 году в Республике Дагестан из 15 сл. МС (данные Минздрава России) в Госкомстате России учтено только 9 сл. в Свердловской области - 13 из 19, в Кемеровской области - 12 из 16, в Ульяновской области - 9 из 12 умерших соответственно.

Лишь в 54 из 89 субъектов Российской Федерации данные органов управления здравоохранением о случаях материнской смерти соответствуют данным областных (краевых) / республиканских статистических управлений.

При этом недоучет случаев материнской смертности отмечается в основном за счет умерших после аборта (в 2001 году - 48 сл. из 59, в 2000 году - 31 сл. из 69).

Следует отметить, что имеет место расхождение не только в абсолютных числах, но и в причинах материнской смертности. Особенно существенные различия по причинам смерти отмечены по послеродовому сепсису (42 случая по данным Минздрава России против 18 по данным Госкомстата России) и осложнениям анестезии (24 и 11 соответственно).

Таблица 15. Сравнительный анализ причин смерти беременных (все сроки гестации), рожениц и родильниц по данным Минздрава России и Госкомстата России в 2001 году (абсолютные числа)
 Внема-точная бере-мен-ностьПосле абортаБеремен-ные (все сроки гестации), рожени-цы и родиль-ницыВ том числеВсего
крово-течение при бере-меннос-ти и в родахтокси-коз бере-мен-ностисепсис во время родовдругие причины смерти БРР
Госкомстат России24101354798518172479
Минздрав России27149362756642179538
Разница-3-48-8+4+19-24-7-59

Для достоверности данных о случаях материнской смертности и исключения двойной статистики (государственной и ведомственной) по этому важному показателю, требуется четкая организация работы по кодированию основной причины смерти и взаимодействие территориальных органов управления здравоохранением с комитетами по статистике.

В целях дальнейшего снижения материнской смертности предлагается следующая система мер.

  1. В каждом федеральном округе:
    • 1.1. Разработать с участием кураторов "План мероприятий по снижению материнской смертности" с учетом социально - экономических, демографических особенностей административных территорий, а также уровня развития акушерской помощи на всех этапах ее оказания.
    • 1.2. Провести углубленный анализ заболеваемости беременных, обратив особое внимание на такие виды патологии, как анемия, болезни органов кровообращения и мочеполовой системы и разработать конкретные меры по их снижению.
    • 1.3. Усилить контроль за лицензированием учреждений службы родовспоможения.
    • 1.4. Решить вопрос о системе повышения квалификации врачей анестезиологов - реаниматологов, работающих в области акушерства и гинекологии.
  2. Главным специалистам территорий при разработке планов повышения квалификации врачей акушеров - гинекологов уделить особое внимание вопросам хирургической подготовки и оказания помощи беременным, роженицам и родильницам, находящимся в критическом состоянии.
  3. Осуществлять более активно реструктуризацию акушерской службы в регионах с целью обеспечения качества помощи на всех этапах ее оказания с учетом риска материнских потерь.
  4. Постоянно совершенствовать систему управления службой с целью повышения ее эффективности.

В целом для решения сложных проблем профилактики и снижения материнской смертности в стране необходима реализация всего комплекса мер по приоритетному развитию и поддержке службы охраны материнства и детства на всех уровнях.

Таблица 16. Система Минздрава России: Некоторые показатели акушерской службы
 199720002001
Принято родов1 228 4141 237 5451 296 362
Нормальные роды (%)31,831,131,2
Осложнения при родах (на 1000 родов), в т.ч.
 нарушения родовой деятельности
132,4132,6131,1
кровотечение в связи с отслойкой и предлежанием плаценты10,710,911,2
кровотечение в предродовом и послеродовом периоде27,824,29 20,14
Оперативное родоразрешение (на 1000 родов), в т.ч.128,4146,9153,9
 наложение щипцов3,52,852,65
 вакуум-экстракция плода0,880,250,34
 плодоразрушающие операции0,510,980,51
 кесарево сечение:
  — абсолютное число
149 288176 786193 587
  — на 1000 родов121,5142,9150,4
  — летальность177 сл. - 0,12%143 сл.- 0,08%135 сл.- 0,07%
Экстирпация матки в родах и после них:
  абсолютное число
2 4973 067
 на 1000 родов2,022,36
 летальность39 сл. - 1,56%71 сл. - 2,31%
Перинатальная смертность (Госкомстат России) (на 1000 родившихся живыми и мертвыми):15,8313,1812,80
мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми) 8,016,666,60
ранняя неонатальная смертность, 0-7 суток жизни (на 1000 родившихся живыми)7,816,526,20
Таблица 17. Данные Минздрава России: Материнская смертность (с учетом умерших вне стационара)
ТерриторияАбсолютное числоПоказатель на 100000 родившихся живыми
199920002001199920002001
Российская Федерация58757253848,345,1541,02
Центральный федеральный округ 125119nbsp;44,0440,30
Белгородская область42335,116,5324,38
Брянска область26318,054,027,04
Владимирская область55443,941,9531,78
Воронежская область551028,627,054,14
Ивановская область35837,058,2187,44
Калужская область23226,438,1623,78
Костромская область43165,848,6515,08
Курская область44239,338,2719,04
Липецкая область16111,862,4910,21
Московская область21182330,437,7744,99
Орловская область15311,272,1442,63
Рязанская область56567,567,654,26
Смоленская область27621,891,4973,64
Тамбовская область46435,361,7342,61
Тверская область22517,617,3241,69
Тульская область63362,125,3324,34
Ярославская область68241,878,6517,76
г. Москва21313447,442,3844,75
Северо-Западный федеральный округ 4437 40,0731,87
Республика Карелия34049,662,750
Республика Коми32231,020,1919,37
Архангельская область42333,716,4622,92
Вологодская область65657,235,2549,77
Калининградская область33142,439,6113,11
Ленинградская область42236,817,696,59
Мурманская область37439,987,2848,26
Новгородская область23237,955,9234,51
Псковская область16317,8103,5448,14
г. Санкт-Петербург15101451,031,2841,47
Ненецкий АО000000
Южный федеральный округ 8486 39,2739,28
Республика Адыгея32177,349,1323,74
Республика Дагестан17171544,444,4738,98
Ингушская Республика795105,7106,3457,12
Кабардино-Балкарская Республика22121,721,7211,25
Республика Калмыкия23155,686,3828,33
Карачаево-Черкесская Республика30386,3062,79
Республика Северная Осетия34341,755,7241,0
Чеченская Республика      
Краснодарский край15131034,728,3620,64
Ставропольский край65825,020,1632,08
Астраханская область32431,019,9537,92
Волгоградская область18101284,544,7552,16
Ростовская область15172344,247,7463,30
Приволжский федеральный округ 118119  42,2041,91
Республика Башкортостан19252745,960,0463,09
Республика Марий Эл15215,273,729,27
Республика Мордовия21228,614,028,37
Республика Татарстан2171759,919,7547,38
Удмуртская Республика109463,355,3629,04
Чувашская Республика546 41,232,3550,06
Кировская область 63249,323,8315,86
Нижегородская область13161548,157,7653,22
Оренбургская область16161479,474,564,04
Пензенская область22218,117,918,05
Пермская область128444,428,8813,75
Самарская область36212,2 23,267,51
Саратовская область115851,418,236,45
Ульяновская область111128,995,26105,4
Коми-Пермяцкий АО00200124,22
Уральский федеральный округ 4254 36,4844,32
Курганская область44840,339,4280,33
Свердловская область27191973,249,5246,38
Тюменская область (без округов)786 55,962,3444,1
Челябинская область1371642,021,6347,37
Ханты-Мансийский АО64340,725,6717,51
Ямало-Ненецкий АО50282,4031,31
Сибирский федеральный округ 11585 58,0841,43
Республика Алтай10036,500
Республика Бурятия1010387,285,8125,69
Республика Тыва764143,0123,1880,13
Республика Хакасия33356,553,2553,80
Алтайский край89934,536,4835,68
Красноярский край2118481,064,0313,3
Иркутская область159756,132,0723,90
Кемеровская область17171668,063,9857,76
Новосибирская область1371359,930,2552,44
Омская область10121156,3 65,3960,32
Томская область512851,6119,1578,15
Читинская область1112679,686,141,06
Агинский Бурятский АО000000
Таймырский (Долгано-Ненецкий) АО000000
Усть-Ордынский Бурятский АО0010050,35
Эвенкийский АО100398,400
Дальневосточный федеральный округ 4438 66,1654,26
Республика Саха (Якутия)109478,668,4630,16
Приморский край10121257,165,2461,05
Хабаровский край105783,340,3251,41
Амурская область36537,263,6150,02
Камчатская область23256,787,5657,70
Магаданская область312155,251,95103,73
Сахалинская область36460,6115,1675,53
Еврейская АО212106,653,1195,78
Корякский АО100313,500
Чукотский АО0100145,770

Письмо подготовлено:
Управление медицинских проблем материнства и детства Минздрава России (Гаврилова Л.В.), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Фролова О.Г., Королева Л.П.).

 

По материалам: http://base300.consultant.ru/

Шрифт: