О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей
Министерство здравоохранения Российской Федерации
В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения детской инвалидности
П р и к а з ы в а ю:
- Утвердить:
- 1.1. Инструкцию по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода (приложение 1).
- 1.2. Схему ультразвукового обследования беременной женщины (приложение 2).
- 1.3. Инструкцию по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток (приложение 3).
- 1.4. Инструкцию о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики (приложение 4).
- 1.5. Схему обследования беременной женщины по оценке состояния внутриутробного развития плода (приложение 5).
- Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Российской Федерации Шарапову О.В.
Министр Здравоохранения РФ Ю.Л.Шевченко.
Приложение № 1
И н с т р у к ц и я
по организации проведения пренатального обследования беременных женщин с целью выявления врожденной и наследственной патологии у плода.
Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода.
Основой его проведения является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.
В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися лечению формами наследственных и врожденных болезней рекомендуется организовать обследование беременных женщин в следующем порядке.
Первый уровень - проведение массового обследования всех беременных женщин с применением доступных современных методов, позволяющих с высокой вероятностью формировать группы риска по внутриутробному поражению плода. Мероприятия этого уровня обследования организуются и проводятся акушерско-гинекологическими учреждениями - женскими консультациями (кабинетами) и другими родовспомогательными учреждениями, осуществляющими наблюдение за беременными женщинами.
Обследование беременных женщин включает обязательное трехкратное скрининговое ультразвуковое исследование: в срок 10-14 недель беременности, когда главным образом оценивается толщина воротникового пространства плода; в 20-24 недели ультразвуковое исследование осуществляется для выявления пороков развития и эхографических маркеров хромосомных болезней; ультразвуковое исследование в 32-34 недели проводится в целях выявления пороков развития с поздним их проявлением, а также в целях функциональной оценки состояния плода. В срок 16-20 недель осуществляется забор проб крови у всех беременных женщин для проведения исследования у них уровней не менее двух сывороточных маркеров: альфа-фетопротеина (АФП) и хорионического гонадотропина человеческого (ХГЧ).
Для стандартизации полученных данных используется единая схема ультразвукового обследования (приложение 2).
Второй уровень включает мероприятия по диагностике конкретных форм поражения плода, оценке тяжести болезни и прогнозу состояния здоровья ребенка, а также решение вопросов о прерывании беременности в случаях тяжелого, не поддающегося лечению заболевания у плода. Эти обследования осуществляются, в региональных (межрегиональных) медико-генетических консультациях (МГК), куда направляются беременные женщины с первого уровня обследования.
К ним также относятся беременные женщины, у которых в процессе ультразвукового скрининга выявлены нарушения в развитии плода: в сроке 10-14 недель толщина воротникового пространства 3 мм и более; наличие ВПР; эхографических маркеров хромосомных и других наследственных болезней, аномальное количество околоплодных вод и другие случаи поражения плода, а также беременные женщины с отклонениями в уровне сывороточных маркеров крови.
На второй уровень также направляются беременные женщины, угрожаемые по рождению детей с наследственной болезнью или врожденным пороком развития (ВПР); в возрасте от 35 лет и старше; имеющие в анамнезе рождение ребенка с ВПР, хромосомной или моногенной болезнью; с установленным семейным носительством хромосомной аномалии или генной мутации.
Беременная женщина должна поступать на второй уровень обследования с выпиской из медицинской карты и результатами проведенного ультразвукового и биохимического скрининга.
Основной задачей учреждений второго уровня является генетическое консультирование беременных женщин с риском поражения плода, проведение комплексного пренатального обследования и выработка тактики ведения беременности при подтверждении патологии у плода и рекомендаций семье.
Комплексное обследование должно включать тщательное ультразвуковое исследование плода, при необходимости допплерографию и цветовое допплеровское картирование, кардиотокографию с обязательным анатомическим анализом результатов (по показаниям); инвазивную диагностику (аспирация ворсин хориона, плацентоцентез, амниоцентез, кордоцентез) с последующим доступным генетическим анализом клеток плода (по показаниям) и др.
При выявлении ВПР, хромосомной или другой наследственной болезни у плода, тактика ведения беременности определяется консультативно, о чем делается запись в медицинской документации беременной женщины. Консилиум должен включать врача-генетика, врача ультразвуковой диагностики, врача акушера-гинеколога, по показаниям - врача-неонатолога и других специалистов. При проведении консилиума беременная женщина и члены ее семьи информируются о характере поражения плода, возможных исходах беременности, прогнозе для жизни и здоровья ребенка. При наличии показаний даются рекомендации по поводу прерывания беременности.
В случае принятия женщиной решения о прерывании беременности, операция проводится в акушерско-гинекологических учреждениях в установленном порядке.
Супружеской паре рекомендуется провести повторное генетическое консультирование, во время которого даются рекомендации по планированию последующей беременности.
Приложение № 2
Схема ультразвукового обследования беременной женщины
(протокол УЗИ пренатальной диагностики).
Дата исследования ___________________ N исследования ________________ Ф.И.О. ______________________________ Возраст _______________________ Первый день последней менструации ___ Срок беременности ________ нед. Имеется ______ живой(ые) плод(ы) в головном/тазовом предлежании ФЕТОМЕТРИЯ: Бипариетальный размер головы _____ мм Окружность головы __________ мм Лобно-затылочный размер __________ мм Диаметр/окружность живота __ мм Длина бедренной кости: левой _____ мм правой _____________________ мм Длина костей голени: левой _______ мм правой _____________________ мм Длина плечевой кости: левой ______ мм правой _____________________ мм Длина костей предплечья: левого __ мм правого ____________________ мм Размеры плода: соответствуют _____ нед. непропорциональны и не позволяют судить о сроке беременности АНАТОМИЯ ПЛОДА: Боковые желудочки мозга __________ Мозжечок _________________________ Большая цистерна _________________ Лицевые структуры: профиль _______ Носогубный треугольник ___________ Глазницы _________________________ Позвоночник ______________________ Легкие ___________________________ 4-камерный срез сердца ___________ Желудок __________________________ Кишечник _________________________ Мочевой пузырь ___________________ Почки ____________________________ Место прикрепления пуповины к передней брюшной стенке _______________ ПЛАЦЕНТА, ПУПОВИНА, ОКОЛОПЛОДНЫЕ ВОДЫ: Плацента расположена по передней, задней стенке матки, больше справа/ слева, в дне на ______ см выше внутреннего зева, область внутреннего зева. Толщина плаценты: нормальная, уменьшена/увеличена до _____________ мм Структура плаценты __________________________________________________ Степень зрелости _______________ , что соответствует/не соответствует сроку беременности. Количество околоплодных вод: нормальное, многоводие/маловодие Индекс амниотической жидкости ____________________________________ см Пуповина имеет _______________________________________________ сосуда ВРОЖДЕННЫЕ ПОРОКИ РАЗВИТИЯ: данных не обнаружено Обнаружены: _________________________________________________________ ШЕЙКА И СТЕНКИ МАТКИ: особенности строения __________________________ ОБЛАСТЬ ПРИДАТКОВ ___________________________________________________ ВИЗУАЛИЗАЦИЯ: удовлетворительная/затруднена ЗАКЛЮЧЕНИЕ: _________________________________________________________ _____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ Ф.И.О. врача подпись ________________________________________________
Приложение № 3
И н с т р у к ц и я
по проведению инвазивной диагностики плода и генетического исследования биоптатов клеток
Инвазивная диагностика плода проводится в региональных (межрегиональных) МГК с целью выявления и профилактики распространенных хромосомных болезней и врожденных пороков развития. Диагностика сложных случаев носительства хромосомных аномалий, а также моногенных болезней, поддающихся выявлению методами биохимического, молекулярно-цитогенетического или ДНК-анализов, проводится в федеральных центрах медико-генетической службы, созданных на базе следующих учреждений:
Медико-генетический научный центр РАМН (Москва), Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Москва), НИИ акушерства и гинекологии им. Д.О. Отта РАМН (Санкт-Петербург), НИИ медицинской генетики СО РАМН (Томск).
Основную часть пренатальных исследований составляет цитогенетическая диагностика хромосомных болезней. Показаниями для ее проведения являются: возраст матери 35 лет и старше; рождение в семье ребенка с хромосомной патологией; носительство семейной хромосомной аномалии; наличие у плода ВПР; наличие эхографических признаков хромосомной патологии; отклонение уровней сывороточных материнских маркеров АФП, ХГЧ и других.
Проведение пренатальных инвазивных манипуляций осуществляется специалистами, прошедшими подготовку по инвазивным методам пренатальной диагностики и по пренатальной цитогенетической диагностики.
Выбор инвазивной манипуляции определяется сроком беременности, состоянием беременной женщины, а также наличием материально- технических возможностей. Они проводятся с целью получения плодных клеток и установления по ним генетического состояния плода. В первом триместре беременности чаще всего проводится трансцервикальная или трансабдоминальная аспирация ворсин хориона, во втором триместре - трансабдоминальный амниоцентез, трансабдоминальная аспирация ворсин плаценты и трансабдоминальный кордоцентез (пункция пуповины). Инвазивные вмешательства проводятся с согласия беременной женщины под контролем ультразвукового исследования и при условии обязательного гинекологического обследования беременной женщины. При этом необходимо иметь результаты лабораторных исследований (анализ крови и мочи, тесты на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С, анализ влагалищного мазка и другие - по показаниям). Проведение инвазивной манипуляции осуществляет специалист, владеющий инвазивными методами диагностики, при участии врача ультразвуковой диагностики, врача-лаборанта. Полученный биоптат оценивается визуально относительно качества и количества и отправляется на цитогенетическое исследование.
При наличии показаний к проведению сложных генетических исследований у плода беременная женщина ставится об этом в известность и при согласии беременной женщины ей выдается направление в один из федеральных центров медико-генетической службы. К направлению прилагается выписка из генетической карты или индивидуальной карты беременной с результатами проведенных клинико-лабораторных и ультразвуковых исследований. В отдельных случаях в федеральный центр медико-генетической службы на исследование может быть направлен биопсийный или другой материал, полученный в результате ранее проведенных обследований.
Результаты проведенного исследования в доступной форме описываются в бланке лабораторно-генетического анализа. Врач-генетик делает заключение о генетическом состоянии плода. При выявлении у плода какой-либо аномалии, семья информируется о диагнозе, прогнозе развития болезни, а также получает рекомендации по дальнейшему ведению беременности. Если беременная женщина принимает решение о прерывании беременности, ей дается направление в акушерско-гинекологическое учреждение на прерывание беременности по медицинским показаниям.
Приложение № 4
И н с т р у к ц и я
о проведении верификации диагноза после прерывания беременности по медицинским показаниям или рождения ребенка после проведенной инвазивной диагностики.
Верификация (подтверждение) диагноза после прерывания беременности плодом с установленным наследственным заболеванием или наличием врожденного порока развития - рекомендуемое условие в проведении пренатального обследования беременных женщин.
Порядок проведения верификации диагноза зависит от сроков прерывания беременности и доступности плодного материала для исследования.
При проведении прерывания беременности в ранние сроки (до 12 недель), как правило, применяются прямые методы генетической диагностики, которые используются в ходе пренатального обследования беременной женщины. Отобранный образец ткани плода после прерывания беременности должен быть точно идентифицирован на основе цитоморфологического исследования, соответствовать по качеству, удовлетворяющему соответствующему методу генетического анализа.
В случае прерывания беременности в поздние сроки (во 2-3 триместрах) путем искусственных преждевременных родов проводится патологоанатомическое исследование плода по принятой методике.
Дополнительно используются методы генетического анализа, на основе которых проводилась подтверждающая пренатальная диагностика в региональной (межрегиональной) МГК или в одном из федеральных центров медико-генетической службы.
Протокол вскрытия плода с анатомическим и генетическим исследованием передается в региональную (межрегиональную) МГК, а также в женскую консультацию (кабинет) или другое родовспомогательное учреждение, осуществляющее наблюдение за беременной женщиной.
Приложение № 5
| Первый этап обследования (10-14 недель беременности) | |
|---|---|
| Вид исследования | Цель исследования |
| Ультразвуковое обследование всех беременных женщин в женских консультациях(кабинетах) и других родовспомогательных учреждениях. | Установление срока и характера течения беременности. Обязательная оценка толщины воротникового пространства, состояния хориона. Формирование групп риска по хромосомной патологии и некоторым ВПР у плода. |
| Биопсия хориона (по показаниям): возраст беременной от 35 лет и старше, семейное носительство хромосомной аномалии; семейная отягощенность идентифицированным моногенным заболеванием, увеличение воротникового пространства у плода от 3 мм и более. | Цитогенетическая диагностика хромосомной патологии, определение пола плода. Диагностика конкретной формы моногенного заболевания методами биохимического или ДНК-анализа по клеткам плода. |
| Второй этап обследования (20-24 недели беременности) | |
| Вид исследования | Цель исследования |
| Ультразвуковое обследование | Детальная оценка анатомии плода с целью обнаружения у него пороков развития, маркеров хромосомных болезней, ранних форм задержки развития плода, патологии плаценты, аномального количества околоплодных вод. |
| Допплеровское исследование маточно-плацентарно- плодного кровотока | Формирование группы риска по развитию гестоза, задержки развития плода и плацентарной недостаточности в 3 триместре |
| Исследование крови матери на АФП, ХГЧ и другие сывороточные маркеры (оптимальный срок - на 16-20 неделе беременности). | Формирование группы риска по рождению детей с хромосомными болезнями и некоторыми ВПР. |
| Исследования с применением инвазивных процедур (кордоцентез, плацентоцентез, амниоцентез). | Цитогенетическая диагностика хромосомных болезней у плода. Диагностика конкретного моногенного заболевания методами биохимического и ДНК-анализа. |
| Третий этап обследования (32-34 недели беременности) | |
| Вид исследования | Цель исследования |
| Ультразвуковое обследование всех беременных женщин в женских консультациях (кабинетах) и других родовспомогательных учреждениях. | Оценка темпов роста плода, выявление ВПР с поздними проявлениями. Оценка состояния развития плода. |