Пропустить навигацию
конференция 2009
ТЕМА
Н.В.Старцева
профессор Пермской Государственной медицинской академии

Активое ведение третьего периода родов

доклад на конференции «Естественые роды -
роды XXI века» (Ярославль, январь 2009)
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 20.02.2009

Шрифт:
Версия для печати

Старцева Наталия Вениаминовна, профессор Пермской Государственной медицинской академии

Активое ведение третьего периода родов

Другие статьи по теме:

Как можно сказать так про своих учителей? – «Отечественное акушерство показало свою несостоятельность». Забвение отцов самый тяжкий из грехов.

Не покидает чувство, что кругом – двоечники. Лет тридцать назад одна из моих старших коллег сказала о профессоре, который выказывал весьма сомнительные знания: «Так и хочется взглянуть на его врачебный диплом. Есть ли он у него». Вчера в клинику поступила женщина с кровотечением (месяц после родов). Роды II срочные вели в соответствии с протоколом, как теперь принято: 4 дня безводный промежуток, выжидали. Потом обнаружили натянутые на головке оболочки, развели, выжидали, а затем стимулировали окситоцином внутривенно до 28 капель в минуту, схватки начались «бурные», быстро родила. «Активно» вели Ш период родов: через минуту ввели 10 ед. окситоцина, КТП, вместе с последом – 400 мл крови (допустимая кровопотеря – 250,0); кровотечение продолжалось, трижды по 10 ед. окситоцин, общая кровопотеря 850 мл. Никто не догадался произвести ручное обследование полости матки, которое было показано при кровопотере более 400 мл. Перелили 2,5 литра жидкости. Справилась родильница с кровопотерей хорошо, анемия к выписке небольшая, гемоглобин 95 г/л. Месяц «кровила» дома. Приехала в гинекологическое отделение с мужем и ребенком, покормила его и сразу в операционную… Нв – 88 г/л. Предполагали, что рождается субмукозный фиброматозный узел. Оказался – кусок плаценты, оставленный в матке после родов, кровопотеря составила 1 литр. Матка не сокращалась – эндомиометрит. Произведена лапаротомия и экстирпация матки. В матке плацентарная площадка около 4 см в диаметре, матка дряблая, бело-серая. Диагноз подтвердился при гистологическом исследовании. Вот и кончена бабья жизнь в 30 лет. Для опытного врача ясно, что печальный исход – результат ятрогении, недостаточной квалификации врача, забвение принципов акушерства, покорное следование протоколу, заведенному в родильном отделении, в ущерб здоровью и вопреки здравому смыслу (протоколу двоечников).

Последовый период, как его называли – «кровавый», всегда был ответственным моментом родов. Отечественные и зарубежные акушеры уделяли ведению его большое внимание. Существует много признаков отделения последа, при появлении которых послед следует вывести. Принцип нашего отечественного акушерства, сформулированный корифеем первой трети ХХ века – Шредером, «руки прочь от матки», который мы узнали от своих учителей и затвердили со студенческих лет, означает – наблюдай, не трогай, но тотчас выдели послед, как только появились признаки отделения, или как только кровопотеря превысила допустимую, в среднем составлявшую 250 мл. Мои учителя, прежде всего, самый первый из них Владимир Сергеевич Соловьев, соученик профессоров С.М. Беккера, В.И. Бодяжиной, был сторонником активной профилактики послеродовых кровотечений у женщин высокого риска. Придерживались строгого правила – вводили утеротоники: окситоцин или метилэргометрин внутримышечно или даже внутривенно в момент прорезывания головки плода, в Англии – в момент рождения переднего плечика, если инъекция запаздывала, прекращали, как только рождались ножки ребенка. Более позднее введение окситоцина нарушает течение последового периода, может привести к ущемлению в шейке уже отделившегося последа. Или, при плотном прикреплении плаценты (нередком в наше время в связи с эндометритом, на фоне которого развивается беременность), введение окситоцина и последующее активное потягивание за пуповину приводит к нарушению механизма отделения плаценты и задержке частей последа, сопровождающейся кровотечением. Это известно даже студентам. Но утвержден был протокол, в соответствии с которым рекомендовано ввести 10 ед. окситоцина через 1 мин. после рождения ребенка (можно и через 3, и через 5 минут, были и такие прецеденты). Лишь бы было на то согласие роженицы, находящейся в трансе. Вслед за этим производится пробная тракция за пуповину (запрещенная манипуляция в акушерстве), а далее контролируемая тракция (КТП). Все манипуляции следуют одна за другой на протяжении пяти минут. В результате - «выдирается» послед (насильственно отрывается), может задержаться долька, начаться кровотечение через несколько часов, дней, месяцев (как и произошло в описываемом случае). Все бы хорошо, можно сослаться на экспертов ВОЗ, по протоколу которых составлен местный протокол, но неграмотно перевели с английского.

Об этом чуть позже…

Активная тактика ведения III периода родов подвергается критике, прежде всего со стороны практических врачей. Сторонники активного ведения последового периода обосновывают свою тактику широко масштабными исследованиями, доказывающими, что кровопотеря после родов сокращается вдвое. Т.е. вместо допустимых и абсолютно безвредных для роженицы 200 мл, она потеряет всего 100 мл. Так ли опасно кровотечение размером в стакан, если во время беременности в кровеносном русле циркулирует лишний 1 литр крови. Зачем он ей после родов, такая перегрузка (гиперволемия) после родов опасна для работы сердца, не только матери. Природа и это предусмотрела. Незнание физиологического акушерства, которое изучали в годы учебы, сыграло злую шутку. Оказывается, невзирая на новый метод профилактики кровопотери по «ВОЗ’овски», количество ранних послеродовых кровотечений возросло в 2005 году на 1/3. Да еще дополнительно мы получили небывалые осложнения: 3 или 5 выворотов матки на 3200 родов за год. В былые времена этих осложнений не видывали десятилетиями, в современных учебниках для начинающих при разборе этой темы указывается на причины такого грозного осложнения - «выжимание» последа. Частота этого осложнения в Европе составляет 1 случай на 2000 родов. Пора писать научную статью под названием «Технология акушерского выворота. Пути совершенствования».

А о чем предупреждают эксперты ВОЗ? Преждевременная псевдофизиологическая эквилибристика на объёме фетоплацентарного кровотока, так именуют ведение окситоцина в 3-м периоде родов, может привести к нарушению механизмов отделения плаценты, вывороту матки. Задержка частей плаценты усиливает послеродовое кровотечение, ведет к массивной кровопотере в родах, позднему послеродовому кровотечению, послеродовому инфицированию, сепсису (М.Энкин. Эффективная помощь в родах, 1998). И даже появлению ХОРИОНЭПИТЕЛИОМЫ…

«Активное ведение родов» популярное пособие для врачей акушеров-гинекологов, написанное моим коллегой профессором В.В.Абрамченко, выдержавшее уже не одно издание. Умная книга, противоречивая. На одной из ее страниц написано, что родильный дом не лучшее место для родов, особенно физиологических. Я когда-то говорила студентам, что долг врача – прежде всего, предвидеть возможные осложнения в родах, стараться предотвратить их, даже перевести намечающуюся патологию в физиологию. Но не тут-то было. Агрессия акушеров против женщины и ее ребенка растет ежечасно. Нам не нравится слово «агрессия», что-то военное в этом слове. Но ведь в учебниках и пособиях по медицине бесконечно повторяется слово «борьба». Разве это слово отражает смысл врачебной помощи? «Хочешь мира – борись за мир!» – лозунг, длительное время украшавший наши заборы. Не нравится слово «агрессия»? Пожалуйста, заменим его другим русским словом – «насилие», действия против воли женщины, еще более акцентирующее происходящие сегодня в мире процессы.

Коллеги вернулись с Форума «Человек и лекарство». Одна из столичных профессоров сказала, что протокол по активному ведению последового периода разрешен в качестве эксперимента только в некоторых акушерских стационарах. Но его уже насильственно внедряют как «свой опыт» в других регионах, очень настойчиво и решительно. По-другому не назовешь, ибо грозятся, что если по доброй воле врачи других акушерских стационаров города не согласятся, их к октябрю 2006 года вынудят, т.к. этот протокол будет принят Росздравом с соизволения ученых за основу. Так пообещали в Москве. Все вопреки здравому смыслу. Как уж тут устоять нескольким несогласным. А главное – ничего не изменишь в этой богом забытой стране, раздираемой изнутри и снаружи. Выстоит ли Россия?

Специально, чтобы перестала, наконец, спорить с неучами, привезли протокол экспертов ВОЗ (FIGO) на английском языке по активному ведению третьего периода родов.

Традиционно русское акушерство

Мечта – объединить наше традиционное акушерство с научно-техническим прогрессом, поставив во главу интересы беременных женщин и их детей, на данном этапе развития общества трудно осуществима.

Из письма акушерки, ведущей домашние роды:

«У нас открыли родильный центр – комната с домашней обстановкой в одном из родильных домов» – Думаю, что разрешили открыть благодаря Мишелю Одену, приезду его в Москву и его книге. – «Были одни роды, принимала акушерка. Врач роддома была тактична, не вмешивалась». Через 10 дней: «В нашей роддомовской палате было уже 6 родов. С мамами и малышами все хорошо, но акушеркам приходится пока «держать оборону» по части вмешательств, которые то и дело предлагаются. Им также тяжела атмосфера роддома. Но мы воспринимаем это как служение».

Каково сказано! Да воистину – служение.

Уже не XX-й, а XXI-й век! А женщины сознательно отказываются от врачебной помощи. Почему врачи утратили доверие своих пациентов? И почему такая дикая тенденция в обществе – присвоить право человека на свободу выбора? Кажется, все делается в соответствии с целесообразностью – помочь, уменьшить частоту осложнений в родах, повысить качество здоровья детей. Уменьшить страх родов, ускорить их, уменьшить боль. А получается все – наоборот.

И в этой обстановке всеобщего страха появляются люди, готовые служить идеалам добра, доказать абсурдность тех принципов, которые начала исповедовать медицина XX-го века.

Агрессия в нашем акушерстве достигла апогея за период последних 20 лет. Появился ИНТЕРНЕТ! Зачем читать – в умных книгах одни теории, а там – все кратко и конкретно, можно не задумываясь, все принять на веру в доказательную медицину.

После наших спортивных побед в Турине возродилось чувство патриотизма, высокой гражданственности и гордости за наших спортсменов, утраченное за годы «перестройки». Чувство гордости, которое испытывали раньше за наших врачей и ученых-медиков XIX-го и начала XX веков. Да и мои современники на десятки лет опережают мировую науку. Так, проф. Г.А.Савицкий с его теорией родовой схватки, или учение Н.П.Лебедева о маточных сокращениях, не поняты ещё современниками, или забытое учение Р.М.Могендовича о моторно-висцеральных рефлексах. Как часто бывает непонятной статья в современном научном журнале, а проходит пара лет, иногда месяцев, и скрытый ранее смысл ее становится понятным даже неспециалисту.

Что можно возразить против внедряемой в наши родильные дома российско-американской программы «Мать и дитя»? Как она интерпретируется в наших местных умах. Все Наше, возвращается к нам из-за границы. И что случилось в новом столетии в медицине! Такая некомпетентность, безграмотность и равнодушие…

НЕВЕЖЕСТВО – ТЯЖКАЯ БОЛЕЗНЬ, ЧАЩЕ ВСЕГО СО СМЕРТЕЛЬНЫМ ИСХОДОМ. Для окружающих (И.Гарин, 1992).

Было как-то странно, когда российско-американский проект, ассигнованный средствами американских налогоплательщиков, начал внедряться в отдельных лечебных учреждениях РФ (Организация исходила от Международного отдела РНИИ АГиП – И.С. Савельева), без поддержки Минздрава и ведома российской науки (так информировали). Наших пермских ученых тоже с большой неохотой допускали на семинары, говорили, что это – достояние практической медицины. Такую постановку вопроса организаторы объясняли тем, что это условие поставили американские наблюдатели, которые не хотели бы вмешательства в проект российских ученых. Практические врачи самостоятельно начали свою деятельность. На следующий же месяц произошло (как всегда бывает) резкое снижение процента медикаментозного обезболивания в родах (с 80% до 20%). Это искренне понравилось американским миссионерам. А мы хитрили, сработала русская смекалка.

…Дело, видите ли, в том, что… Беременность и роды наиболее ответственный период в жизни современной женщины. Отвергнутая Богом и нелюбимая людьми женщина вынуждена совмещать в себе две ипостаси, исповедовать женскую сущность и одновременно нести навязанную эволюцией социума функцию обеспечения жизнедеятельности общества. Борцы за равноправие не учли одного, что мужчины с трудом, но уступили женщине свои права и привилегии, но они и не рассчитывали, что с них потребуют выполнения женских обязанностей и женской роли (как почему-то надеялись женщины).

Захотели? Получите! Но не требуйте взамен.

Настоящая «головная боль» женщины состоит в том, что в ее жизни почти не осталось времени и места для родов и воспитания детей. До 18 лет – несовершеннолетие, до 24 лет учеба в вузе, приобретение специальности, до 30 лет – поиски работы, жилья, мужа, финансовой стабильности. Этот последний этап растягивается на длительный период, если, как и в былые годы, женщина – «бесприданница». Но не за горами – климакс (45 лет), с его угасанием репродуктивной функции, уже не до беременности, родов и воспитания детей. Все обуза! Прогресс творит чудеса, но законы Природы никто еще не смог нарушить, они многие еще и неизвестны. Как ни старается человек выбрать путь, а все выбирает не тот вариант и попадает в тупик или пропасть.

Анализ причинных факторов послеродовых кровотечений: Нарушается алгоритм (последовательность мероприятий по остановке кровотечения).

Можно выделить ряд дополнительных факторов, усугубляющих кровопотерю после родов:

О программе РОУС (Роды с участием семьи). Активная тактика ведения третьего периода родов противоречит системе РОУС, которая предполагает раннее прикладывание новорожденного к груди без пережатия пуповины. Причем первое кормление должно продолжаться в течение часа. Эксперты рекомендуют не отделять ребенка от матери, т.е. не перерезать пуповину, пока она пульсирует. Но согласно принятому протоколу, с целью профилактики ПК нужно в течение одной минуты с момента рождения ввести 2 мл (10 ед.) окситоцина, который, естественно, попадет через пуповину в кровоток ребенка. Поэтому активная тактика подразумевает раннее отделение ребенка от матери. А как же контакт через кровь, «глаза в глаза», волновая теория? Стало быть, роддом доброжелательного отношения к ребенку даже в случае абсолютно нормальных родов нарушает провозглашенные им самим принципы.

«О, ты, Природа, мачеха и мать,
Как можешь ты с одним и тем же рвеньем
Свои дела творить и разрушать!» (Франческо Петрарка)

И напоследок об анемии… у детей.

Баланс железа у ребенка в первый год жизни зависит от времени перевязки пуповины, если она проводится после прекращения пульсации сосудов пуповины или через 3-5 мин после рождения, ребенок получает дополнительно 30 мг железа (15% от его потребности в первый год жизни). Малаховский.

Вот оказывается и для устранения железодефицита у ребенка необходимо не спешить с перевязкой пуповины. А грудное вскармливание к железу не имеет никакого отношения, потому что там (в женском молоке) его – следы, именно это обеспечивает стерильность молока. Белок молока лактоферрин связывает свободное железо и делает его недосягаемым для микробов.

Яндекс.Метрика