Пропустить навигацию
Кесарево — кесарю?
ТЕМА
М.Старк , Новая Европейская Хирургическая Академия (NESA), Берлин, Германия

Эпизиотомия – разрушительная традиция

перевод Екатерины Житомирской-Шехтман
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 28.06.2010

Шрифт:
Версия для печати

Мишель Старк, Новая Европейская Хирургическая Академия (NESA), Берлин

Эпизиотомия – разрушительная традиция

Другие статьи по теме:

Источник: http://www.nesacademy.org/

История вопроса. Освященная веками эпизиотомия не может оправдать возложенные на нее ожидания. Эпизиотомия не уменьшает повреждения промежности, не предупреждает ее выпадение, но увеличивает количество осложнений и кровопотерю. Однако, если эпизиотомия была сделана, разрез следует зашивать оптимальным образом.

Цель. Определить краткосрочные результаты эпизиоррафии (зашивании промежности – прим. переводчика), при которой стенка влагалища не зашивается, а глубокие слои тканей и кожа зашиваются двумя непрерывными швами.

Метод. В выборочном перспективном пробном исследовании группа из 43 первородящих женщин, чьи разрезы зашивались традиционным методом (кожа, соединительная ткань и стенка влагалища) сравнивалась с группой из 46 первородящих женщин, которым накладывалось по усовершенствованному методу только два слоя швов. Параметры, по которым проводилось сравнение, включали в себя наличие гематом, местное покраснение и отечность, использование обезболивающих средств и анатомические деформации после 6-8 недель. Для статистического анализа использовался t-test в SPSS для программы Windows.

Результаты. Между группами не отмечалось значительной разницы в отношении гематом, покраснения и отечности в течение первых 24 и 48 часов. Потребность в обезболивающих средствах после 24 часов была одинаковой в обеих группах, и отмечалось небольшое снижение потребности в обезболивающих после 48 часов. У женщин, обследованных через 6 недель, не было значительных различий касательно дискомфортных ощущений, но в группе, где делалось только два слоя швов, у женщин отмечалось значительно меньше анатомических деформаций.

Заключение. Эпизиотомия должна производиться строго по показаниям. По сравнению с накладыванием трех слоев швов, усовершенствованный метод с двумя слоями снижает болевые ощущения и обеспечивает лучшее восстановление промежности. Для выяснения, предотвращает ли двуслойная эпизиоррафия образование эпидермальной кисты и диспареунию (болезненность при половом акте – прим.переводчика), необходимы длительные выборочные исследования в будущем.

Ключевые слова: эпизиотомия, эпизиоррафия, зашивание в два слоя.

Введение

Эпизиотомия - одна из самых часто встречающихся процедур в акушерстве и гинекологии. Например, в 2002 году в США было проведено 780 000 эпизиотомий, для сравнения гистерэктомий было сделано 669 000 (1).

Тем не менее, возможно, поскольку эпизиотомия рассматривается как несложное и рутинное вмешательство, то несмотря на свою распространенность и возможное негативное влияние на будущее качество жизни, эта процедура упоминается на ресурсе PubMed 1 940 раз (эпизиоррафия всего лишь 15 раз), в то время как насчитывается 29 345 упоминаний для гораздо более редкой гистерэктомии (июнь 2009). Эволюция за миллионы лет создала процесс физиологических родов, который за исключением случаев высокого риска проходит без осложнений. Нормальные роды начинаются, когда высокий уровень стероидов, которые выделяют надпочечники плода (это происходит, так как гипоталамус и гипофиз плода достигли зрелости), посылает сигнал организму матери - начать роды; по времени это происходит вслед за наступлением зрелости плаценты (2,3,4). Для многих поколений роды были семейным событием, даже если их принимала акушерка. В последние десятилетия, однако, появились эксперты, которые утверждают, что они улучшают физиологию естественных родов (5,6). Кое-кто из них называет свои собственные методы активными или агрессивными (7,8).

Эпизиотомия впервые была описана Олдом (Ould) в 1741 году(9). Понадобилось 100 лет, чтобы эта процедура стала общепринятой (10). Сегодня она делается в каждом родильном отделении (10), хотя мнения о ее пользе и необходимости до сих пор противоречивы (11).

Эпизиоррафия, также считающаяся рутинной и несложной процедурой и часто производящаяся в первых родах(12,13), как известно сейчас, вызывает такие осложнения, как эпидермальные кисты (14) или повреждения анального сфинктера (15).

Во многих госпиталях эпизиотомия до сих пор - практически рутинная процедура. В 1983 году уровень проведения эпизиотомии в Медицинском Колледже Джефферсона (Jefferson Medical College) в Филадельфии составлял 69,6%. Этот уровень, однако, снизился до 19,4% в 2000 году, после того как была прослежена связь между эпизиотомией и последующими тяжелыми разрывами, равно как и другими осложнениями. Благодаря этому уровень проведения эпизиотомии в США за период с 1981 по 1997 гг. упал вдвое (16).

Было выяснено также, что женщины, рожающие с частнопрактикующими врачами, все равно проходят через эпизиотомию в 7 раз чаще, чем роженицы из государственных медицинских учреждений (17). Женщины, чьи роды покрываются частной страховой компанией, с вероятностью 62% закончат свои роды эпизиотомией, в то время как для женщин, рожающих с государственной страховкой, эта вероятность составляет только 43% (Р<0,001)(16).

Такое повсеместное распространение эпизиотомии не ограничивается только развитыми странами. Они проникло и в развивающиеся страны. Например, в сельскохозяйственном государстве Зимбабве общий уровень проведения эпизиотомии составляет 27%; 54% у первородящих и 6% у повторнородящих(18).

Похоже, что ожидания, которые возлагали на эпизиотомию акушеры, пропагандирующие ее как рутинную, не оправдались. Ее применение не снижает уровень повреждений промежности, не предохраняет от атонии матки, в то время как риск разрывов, так же как и кровопотери и осложнений у женщины, таких как боли и диспареуния, возрастает. Польза от эпизиотомии, как меры защиты новорожденного путем уменьшения второго периода родов, что, как считается, увеличивает показатели шкалы Апгар и предупреждает асфиксию, никогда не была доказана (19).

Недавно уровень разрывов анального сфинктера при физиологических вагинальных родах снизился, отражая снизившийся уровень проведения эпизиотомии (20), а боль в промежности после эпизиотомии, сделанной, чтобы предотвратить разрывы, и не приносящей при этом никакой явной пользы ни матери, ни новорожденному, не имеет никаких оправданий(21).

Таким образом, имеется много материалов, таких, как, например, новое руководство по оперативным вагинальным родам, опубликованное Обществом Акушеров и Гинекологов Канады, утверждающих, что "рутинная эпизиотомия не необходима при естественных родах с врачом" (22).

Эпизиотомия вызывает ранние и поздние осложнения. 11 из 68 женщин (16,5%) оценили эпизиоррафию как "печальный" или "ужасный" опыт (23). Диспареуния после эпизиотомии обнаружилась у 47% первородящих и 22% повторнородящих. Женщины, родившие без эпизиотомии, получили такую проблему лишь в 7% и 8% случаев у первородящих и повторнородящих соответственно (24).

Кампания против эпизиотомии

По всем этим причинам во время Мирового Конгресса Перинатальной медицины в сентябре 2007 года во Флоренции Новая Европейская Хирургическая Академия (NESA) начала кампанию против эпизиотомии. В рамках кампании распространялась информация об эпизиотомии. Она помогла прояснить сколько ятрогенного вреда и ненужных страданий причиняет эпизиотомия. Обзор, сделанный Cochrane, приводит к выводу, что кроме случаев передней промежностной травмы, политика эпизиотомии строго по показаниям имеет преимущество перед политикой рутинной эпизиотомии: меньше случаев задней промежностной травмы, меньше швов и меньше осложнений (13). Знание физиологии родов и опыт защиты промежности во время рождения головки - это основные требования для эффективного родовспоможения без ненужных разрывов. Эпизиотомия должна проводиться только в случаях, когда она абсолютно необходима.

Эпизиоррафия

Как в любой хирургической процедуре, каждая ступень должна быть оценена с точки зрения ее необходимости, и, если она признана необходимой, то с точки зрения техники ее выполнения. Большинство из современных срединных или срединно-боковых эпизиотомий делается с использованием традиционной техники с наложением трех швов (непрерывных или узловых): на стенку влагалища, мышечный слой и кожу (25). Было доказано, что непрерывный шов причиняет меньше неудобств, чем наложение стежков и что болезненность не зависит от того, является ли шовный материал рассасывающимся или стандартным (26). Наложение трех швов вызывает меньшую болезненность, когда используется техника непрерывного (27).

Техника наложения трех швов не является, однако, универсальной. Меньшая диспареуния при начале половых отношений отмечалась при использовании техники наложения двух швов, когда кожный слой не зашивается (30% против 40%; RR 0.75; 95% CI 0.61 to 0.91; 2P < 0.01)(28,29). В случае, когда эпизиотомия сделана, необходимо определить, какой метод эпизиоррафии является оптимальным, вызывает меньший дискомфорт и лучшее восстановление промежности. Для этих целей было проведено исследование, сравнивающее методы эпизиоррафии с наложением двух или трех швов. В группе, где накладывалось два слоя швов, стенка влагалища оставалась несшитой.

Материалы и методы

Рис. 1

Рис. 2

В рандомизированном перспективном поисковом исследовании 43 первородящих женщин, которым накладывали три слоя швов (стенка влагалища зашивалась непрерывным швом, соединительная ткань и кожа - с наложением стежков с использованием шовного материала из полиглактина (викрила – прим.переводчика)), сравнивалась с группой из 46 первородящих женщин, которым накладывали швы по новой методике (соединительная ткань зашивалась непрерывным швом, начало шва максимально высоко, один стежок в нижней части, см. рис.1; остальной шовный материал использовался для наложения непрерывного шва на кожу вверх до самого влагалищного отверстия, где и делался последний стежок, см. рис.2).

Кровотечение из стенки влагалища у женщин, которым накладывали два слоя швов, останавливалось наложением отдельных стежков на места кровотечения. Женщины наблюдались в течение 48 часов в госпитале, через 6-8 недель им предлагалось придти на повторный осмотр. Только 28 женщин из 43 (61,5%), прошедших через традиционную эпизиоррафию с наложением трех слоев швов, и 26 женщин из тех 46 (56,5%), которым была сделана модифицированная эпизиоррафия с наложением двух слоев швов, вернулись для повторного осмотра через 6-8 недель. Обработка данных проводилась с использованием t-test в SPSS для Windows.

Результаты

По наличию гематом, местного покраснения и отечности через 24 и 48 часов между обеими группами существенной разницы не наблюдалось.

Потребность в обезболивающих препаратах в группах через 24 часа была одинаковой, наблюдалось незначительное снижение этой потребности через 48 часов. Среди женщин, пришедших на осмотр через 6 недель, не наблюдалось значительной разницы в наличии местного дискомфорта, однако в группе, где накладывалось два слоя швов, наблюдалось значительно меньше анатомических деформаций промежности (таблица 1).

Таблица 1. Местные осложнения после модифицированной эпизиоррафии в сравнении с традиционной эпизиоррафией.

ГЕМАТОМЫ
 три швадва шваразличие
Через 24 часа0/431/46незначительное
Через 48 часов0/431/46незначительное
МЕСТНОЕ ПОКРАСНЕНИЕ И ОТЕЧНОСТЬ
 три швадва шваразличие
Через 24 часа2/433/46незначительное
Через 48 часов3/433/46незначительное
ПРИМЕНЕНИЕ ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ
 три швадва шваразличие
Через 24 часа8/438/46незначительное
Через 48 часов6/434/46p<0.01
АНАТОМИЧЕСКИЕ ДЕФОРМАЦИИ ПРОМЕЖНОСТИ ЧЕРЕЗ 6-8 НЕДЕЛЬ
 три швадва шваразличие
Через 24 часа86незначительное
Через 48 часов51p<0.05

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эпизиоррафия с наложением двух слоев непрерывных швов на соединительную ткань и кожу, как было показано, уменьшает боль и способствует анатомическому восстановлению промежности. Защищает ли модифицированная эпизиотомия от образования эпидермальных кист и болей при половом контакте, выяснят будущие длительные перспективные рандомизированные исследования. Так как эпизиотомия не оправдывает возложенные на нее ожидания, ее следует по возможности избегать, чтобы эта разрушительная традиция исчезла. Однако, если эпизиотомия показана, ее следует проводить самым оптимальным образом. Мы считаем, что эпизиотомия, при которой не зашивается стенка влагалища и используется непрерывный шов, должна стать предпочитаемой.

Яндекс.Метрика