Пропустить навигацию
Как врач, говорю
ТЕМА

Мы ждем перемен!

Беседа о российском родовспоможении
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 10.04.2010

Шрифт:
Версия для печати

Мы ждем перемен! Беседа о российском родовспоможении

Другие статьи по теме:

В беседе, которая прошла в Институте Здоровья Семьи (г.Москва), приняли участие:

Е.Ломоносова. Наталья Вадимовна, хотелось бы сразу спросить, Институт Здоровья Семьи – это что за организация?

Н.Вартапетова. Мы – независимая организация. Мы не имеем никакого отношения ни к системе Минздрава, ни вообще к системе государства.

Наш подход основан на данных доказательной медицины. Именно такой подход считается в мире наиболее безопасным и эффективным, в том числе, конечно, если говорить о беременности и родах.

Е.Ломоносова. Возможно, вопрос дилетантский. Доказательная медицина – это западный подход? Иногда я встречаю ссылки на выводы доказательной медицины, но, видимо, на официальном уровне доказательную медицину в России не признают.

Н.Вартапетова. Наука, как известно, национальности не имеет, во всяком случае, не должна. Как таблица умножения не может быть национальной. Основной принцип доказательной медицины – любое лечение, любое назначение должны основываться на строго научном обосновании его эффективности и безопасности.

Е.Ломоносова А российское здравоохранение проводит такие исследования? Я имею ввиду именно практическую работу, а не декларации. С рекомендациями ВОЗ в области родовспоможения Россия тоже согласилась, но фактически их не исполняет.

Ю.Лабатурина. Можно, я так переформулирую: каковы перспективы и надежды, что этот здравый подход восторжествует на государственном уровне?

Н.Вартапетова. Мы не являемся представителями государства и не можем говорить, что и когда восторжествует на этом уровне. Перед нами всеми (в том числе, и Минздравом) задача-то стоит одна. Улучшение здоровья женщин, снижение смертности: материнской, перинатальной, младенческой... Но порой видение того, как этого можно достичь, у нас отличается. Это не значит, что мы противоречим Минздраву, нет, просто каждый занимается своим делом.

Хочу отметить, что было бы неправильно возлагать ответственность за все имеющиеся проблемы на Минздрав. Мы очень много работаем на постсоветском пространстве – системы здравоохранения у нас у всех примерно одинаковые, с небольшими отличиями. И вот в ряде этих стран на уровне Минздрава сделаны шаги, которые нам кажутся такими необходимыми. Приняты протоколы, основанные на доказательных данных, они выпущены в виде приказов. А в плане реального улучшения помощи женщинам ничего не происходит! Просто наивно считать, что Минздрав скажет, и на следующий день все изменится.

Медицинская помощь оказывается конкретными врачами, конкретными акушерками на совершенно конкретном рабочем месте. И необходимы изменения, прежде всего, в головах медицинского персонала, чтобы ускорилось внедрение доказательных принципов. И эти процессы идут.

О.Швабский. Я хотел бы обратить ваше внимание, что медицинская услуга – процесс, в котором участвуют две стороны. С одной стороны – медик, с другой – пациент. И я бы не сказал однозначно, кто может сильнее влиять на качество этого процесса, кто обладает бОльшими правами. Но все ли пациенты требуют соблюдения своих прав? Некоторые их просто не знают, другие не желают связываться.

Работая в разных регионах мы видим, что большинство специалистов в общем-то готовы проводить гуманизацию родовспоможения (как они ее понимают). Но большинству пациентов просто не нужны никакие изменения. Вы согласны, что если нет спроса, то не будет и предложения?

Е.Ломоносова Да, конечно. Мне довелось как-то беседовать с главным акушером-гинекологом Ярославской области М.В.Мозготом. Я запомнила его слова, что медики – точно такие же граждане. И состояние в родовспоможении просто отражает общественный запрос. Каков запрос большинства, то мы и имеем как систему.

Но вот получается интересная ситуация. С нашей точки зрения год от года растет количество людей, которых не устраивает существующая система родовспоможения, но сама система при этом не слышит запрос граждан. Вы же, общаясь с медиками, говорите, что просто нет запроса от потребителя, хотя многие медики со своей стороны уже готовы менять ситуацию. Просто два каких-то параллельных мира! Как же сделать так, чтобы они пересеклись (или объединились)?

В.Назарова. И еще, когда женщина в роддоме начинает перечислять свои требования, на нее набрасывается буквально весь персонал – чтоб не была слишком умной. Это тоже факт, с этим постоянно приходится сталкиваться.

О.Швабский. Ну, не везде. На наших глазах за последнее десятилетие в тех учреждениях, с которыми мы работали, произошли большие изменения. Где-то больше, где-то меньше. Набрасываются? Так уйди оттуда! Если с вами даже поговорить нормально не могут – отказывайтесь от таких «услуг». Уйдите!

Е.Ломоносова. Да, согласна с Вами. Я как психолог часто сталкиваюсь с проявлениями какого-то крепостного сознания российских женщин. Она считает: «Я приписана к этому роддому, некуда деваться». Объясняю ей: «Нет, Вы никуда не приписаны!» – «Но ведь меня туда отвезут!» Не существует тут «обязаловки», свой родовой сертификат Вы можете оставить там, где Вам хочется. Для этого его и ввели!

О.Швабский. Приведу еще один пример.

Мы часто изучаем интернет-форумы по нашей тематике, чтобы знать реальное мнение людей об учреждениях, с которыми мы работаем. (Кстати, могу отметить, что отзываются о них все лучше и лучше.)

Но вот что удивительно. Мы работаем-работаем, боремся за демедикализацию, исключение необоснованных вмешательств, назначений лекарств. А захожу на форум и читаю: огромное спасибо врачам, которые поставили мне капельницу, «выдавили» ребенка, зашили меня с трех сторон, ребенка сразу забрали и спасали двое суток!.. Это называется «большое спасибо медикам за высокий профессиональный уровень и чуткость!» И благодарят, и благодарят с удивительным постоянством. А в родовом отделении женщины беспокоятся, если им ничего не делают. Почему не назначают лекарства, витамины? А им, по большому счету, и лежать-то там незачем.

Е.Ломоносова.Примерно год назад я как раз изучала, насколько женщины удовлетворены родами и каков общий уровень медицинских вмешательств. Казалось бы, должна наблюдаться обратная пропорциональность – чем меньше вмешательств, тем выше удовлетворенность. Ничего подобного! Наиболее удовлетворены роддомовским обслуживанием как раз те, кому сделали кесарево сечение, «не утомляли» совместным пребыванием, прикармливали ребенка искусственными смесями. В общем, те, кого «лечили-лечили» и все-таки «спасли». Кстати, очень часто фигурирует тема «спасения», полагаю, медики охотно ее поддерживают. И собственная значимость поднимается, и клиент, возможно, «отблагодарит».

Вообще, суммы, которые родители относят в роддома (я говорю про Москву и ближнее Подмосковье) растут год от года, причем в разы. И совершенно четко прослеживается лоббирование женскими консультациями и теми же роддомами интересов фармацевтических компаний. Никому не нужно такое количество препаратов, которое назначают беременным (за исключением, конечно, фармкомпании и врача, который имеет от этой компании свой процент за назначение препарата). Но это тема отдельного разговора, мы сейчас обсуждаем, есть ли запрос «снизу» на изменение ситуации в системе родовспоможения.

По моим данным в Москве примерно10 процентов семей, ожидая ребенка, проходят специальную подготовку к родам в различных негосударственных центрах, родительских школах и т.п. От одного до двух процентов рожающих идут на домашние роды. Да, цифры в целом небольшие. Но 10 процентов по Москве – это 10000 пар, плюс их родственники, знакомые, которые от них также получают информацию. Есть форумы, порталы, где общаются те, кто придерживается идей естественного рождения. И посещаемость их растет. Обращаются в нашу организацию из регионов – люди не довольны, допустим, первыми родами, и, готовясь ко вторым, тщательно изучают вопрос, хотят родить «правильно». Сознание людей меняется. Видимо, это один и тот же процесс – изменение сознания как медиков, так и пациентов. И нам с вами надо бы как-то с двух сторон вести эту работу.

Н.Вартапетова. Конечно, надо. Ситуация меняется, и мне кажется, что в последние годы она меняется все быстрее и быстрее. Ведь еще 10 лет назад казалось невозможным совместное пребывание матери и ребенка, сейчас во многих роддомах это обычная практика. Мне трудно говорить про Москву, я не знакома с ситуацией здесь, потому что в Москве мы не работаем.

Но могу уверенно сказать, что в регионах ситуация определенно меняется. Уже во многих регионах есть роддома, соответствующие международным стандартам. Эти роддома открытые семье, практически все услуги в них предоставляются бесплатно.

Мы очень много общаемся с медиками. Это и непосредственная наша работа при внедрении программы, и участие в различных профессиональных конференциях. И могу отметить огромный интерес от медиков к нашим рекомендациям. Ведь с одной стороны – наши рекомендации основаны на доказательных данных, с другой стороны – нет никаких сложностей в их выполнении.

Тем не менее, любое новое дело требует обучения. От того, что вышел новый приказ, у врача навыков не прибавится, обязательно должна быть предусмотрена процедура обучения. И основное, чем мы занимаемся, кроме информирования о новых рекомендациях, – это обучение, как же внедрять международные рекомендации в российскую практику.

Ю.Лабатурина. Я предполагала, что на внедрение вашей программы должен быть запрос конкретного роддома. И в этом случае они сами это оплачивают. Разве не так?

Н.Вартапетова. Казалось бы, логично. И это должно выглядеть так. Но, к сожалению, в структуре финансирования образование у нас остается на самом последнем месте. Если остаются средства, то они идут на закупку оборудования, лекарственных препаратов, а обучение – самым-самым последним пунктом.

О.Швабский. Система последипломного образования ведь с советских времен не изменилась. Каждые пять лет врач должен пройти какие-то курсы повышения квалификации. И вот на это главные врачи деньги вынуждены выделять. Хотя постоянно возникают вопросы о качестве такого обучения, и разговоры ведутся о необходимости постоянного образования. Тем не менее, руководитель должен за это заплатить. А наша программа не входит в обязательный список, поэтому возникают трудности с ее финансированием.

Ю.Лабатурина. То есть, сейчас получается, что запрос от роддома есть, но так как нет финансирования, они эту программу получить не могут. А это дорогая программа?

Н.Вартапетова. Ну, смотря о какой программе речь. У нас есть, например, тренинг по острым состояниям в акушерстве. Он проводится 1-2 дня, после чего мы даем рекомендации, как самостоятельно поддерживать навыки. Это такой минимум. Если же говорить о программе в целом, когда мы рассматриваем принципы системы оказания помощи в городе, в области, когда сама система выстраивается по современным стандартам, то здесь цена вопроса уже совсем другая.

О.Швабский. Да, в этом случае программа включает в себя все от начала до конца – организация антенатального ухода, подготовка к родам, сами роды, ориентированные на непосредственное участие семьи.

Н.Вартапетова. Руководителям, например, областного уровня мы можем предложить еще и систему оценки, когда мы оцениваем в целом учреждение, насколько оно готово к оказанию современной перинатальной помощи, указываем слабые места. Мы можем оценить общий уровень и дать рекомендации, над чем необходимо работать.

О.Швабский. В том числе, смотрим, какие методики там используются. Ведь есть список методик, которые должны использоваться в современном акушерстве, а есть те, которые надо уже давно забыть, так как они небезопасны или просто не нужны. У нас во многих роддомах, слава Богу, уже забыли, что такое клизма. А ведь еще 10 лет назад клизмы перед родами всем делали.

В российском здравоохранении идет четкое разделение – акушерки и врачи. А на наших семинарах все обучаются вместе, потому что, если что-то происходит в родах, они должны работать, как команда. Базовый уровень должен быть дан одинаково и акушерке, и врачу акушеру-гинекологу. Но нельзя не отметить, что уровень западной акушерки (которая там имеет свою лицензию) и нашей серьезно отличается. У нас после училища приходят акушерки, которые не умеют сделать элементарного. Получается обучение на рабочем месте, причем на живых людях.

Ю.Лабатурина. Но это происходит потому, что у нас акушерка не является самостоятельной единицей. Если на законодательном уровне ничего не изменится, как акушерка, которая хочет работать самостоятельно, сможет осуществить свою практику?

О.Швабский. Опять же, кто это должен инициировать? Думаете, Минздрав скажет: «Акушерки, вы не хотите сами роды принимать?»

Ю.Лабатурина. Вот акушерки и объединились в организацию.

О.Швабский. Возьмем пример Литвы. Там акушерки не просто объединились, а через несколько лет получили право самостоятельно принимать роды. Государство признало акушерку как самостоятельного специалиста. Дает ей соответствующий документ и полномочия. Естественно, в рамках, строго ограниченных протоколами. Но у нас-то Федерация акушерок или Лига – работает? Они очень быстро уступили свои права. Я 20 лет назад пришел в роддом – акушерки были совсем другие: вели роды, это были действительно специалисты. Но постепенно все свои права они передали врачам акушерам-гинекологам – видимо, не хотели выполнять всю эту работу. В той же Литве не более 25% акушерок захотели работать самостоятельно. Остальные предпочли работать по-старому.

Е.Ломоносова.То есть, акушерка, работающая самостоятельно, – это какой-то другой уровень в специализации?

О.Швабский. Конечно! Для самостоятельной работы они должны выдержать экзамен, и это нормально.

Е.Ломоносова.А как Вы относитесь к такому предложению – в корне поменять программу подготовки российских акушерок?

Н.Вартапетова. Безусловно, безусловно ее нужно менять. У нас совсем недавно была в гостях акушерка из Соединенных Штатов, которая входит в руководящую структуру акушерской организации. Она рассказывала, что там у акушерок фактически такое же университетское образование, как у врачей (разница в 2 года). И акушерки точно так же становятся кандидатами и докторами наук, преподают в университетах, в том числе и врачам.

Ю.Лабатурина. В Америке, демократической стране, существуют разные виды акушерок.

О.Швабский. Разные, конечно. Но принимать роды дома без диплома,.. думаю, там вряд ли кто-то на это решится.

Е.Ломоносова. Возьмем к примеру все те же Соединенные Штаты. Там не во всех штатах легально могут работать Сертифицированные профессиональные акушерки. Но рожать дома при этом можно в любом штате: например, с акушеркой-медсестрой, работником официальной системы родовспоможения. А вот в Германии роды с акушеркой разрешены повсеместно и составляют до 1,5% от общего числа. Это примерно 9000 в год.

Ю.Лабатурина. Процент везде небольшой. Но это не значит, что нужно игнорировать это явление.

Н.Вартапетова. Да, все зависит от необходимости и потребности. Вот у нас есть Саха-Якутия. Территория огромная! 500 километров для них – мелочь. Поэтому у них развита система фельдшерско-акушерских пунктов. Акушерки ведут роды, на вертолетах облетая стойбища и деревни, где живут женщины. И большая часть работы Минздрава Якутии направлена на обучение и переобучение именно акушерок, потому что видна отдача. После проведения переобучения значительно улучшается качество оказываемой помощи.

В.Назарова. Можно сказать, что в Якутии бОльшая часть работы лежит на акушерках?

Н.Вартапетова. Значительная. Они выполняют гораздо больший объем работы, чем в клиниках европейской части Российской Федерации. Хотя страна-то одна, законодательство то же самое.

О.Швабский. Мы подняли нормативные документы. Например, акушерке никто не только не запрещает, она обязана делать ручное обследование полости матки. Она обязана это делать!

Ю.Лабатурина. Но кто ей даст это делать? Открываем закон о лицензировании медицинской деятельности, параграф «Акушерское дело». Но нет, наблюдение беременных – это специальность «Акушерство-гинекология». То есть, я, будучи акушеркой, даже если получу лицензию на свою практику, смогу работать только в смотровом кабинете и брать мазки. Ведь даже амбулаторное наблюдение беременных по этому закону может вести только акушер-гинеколог.

О.Швабский. В этих документах начинаются такие противоречия, что просто невозможно разобраться. В 50-м приказе, который является основным для амбулаторного наблюдения беременных, установлено это разграничение, какие-то посещения может вести акушерка. Я говорю о том, что все это можно организовать даже при нашей законодательной базе.

Ю.Лабатурина.То есть, вы считаете, можно найти юридическое обоснование для акушерской практики?

О.Швабский. Найти-то можно, но на сегодняшний день – зачем?

Ю.Лабатурина. Зачем? Я представляю здесь маргинальную часть нашего акушерства – домашних акушерок (смеется). Если есть запрос у женщин, желающих наблюдаться у акушерки, рожать в домашних условиях, значит, мы должны признать это желание. Вы уже сказали про спрос, который порождает предложение. Акушерки такие были, есть и будут.

К моему большому счастью, сейчас появились акушерки, которые понимают, что это прежде всего именно профессия и здесь действуют определенные правила. Что на первом месте должна быть безопасность. Основная часть акушерской работы, которая определяет благополучный исход родов, – это наблюдение во время беременности. Акушерки, принимающие домашние роды (во всяком случае, большинство, которое прошло обучающий курс), своих беременных на-блю-да-ют! Но фактически, они делают это незаконно. Они работают параллельно женской консультации, они не могут выдать обменную карту, направить женщину на необходимые анализы. Но есть женщины, которые всю беременность наблюдаются только у акушерки, не обращаясь в женскую консультацию. И мне бы очень хотелось, чтобы хоть эту часть деятельности можно было перевести на легальное положение. Чтобы акушерка могла принимать беременных у себя в кабинете, официально.

Е.Ломоносова.Но это и запрос со стороны родителей. Чтобы элементарно можно было заключить договор, чтобы соблюдались меры нашей безопасности.

О.Швабский. В моем понимании, речь идет об изменении системы. Это дело как раз, и общественных организаций, чтобы инициировать этот процесс. Но мое личное опасение, что если не урегулировать эту деятельность довольно серьезными законами (ведь речь идет о человеческих жизнях), мы можем получить обратный эффект. Что я имею ввиду? Лицензия должна выдаваться человеку, который сдал какой-то квалификационный экзамен, обладает определенными знаниями и рядом практических навыков. Акушерка должна вот это знать, вот это уметь и делать это правильно!

Н.Вартапетова. Да, должна параллельно выстроиться система образования и повышения квалификации. Для того, чтобы работать самостоятельно, нужно очень серьезное обучение, которое сейчас в массовом масштабе не существует.

Е.Ломоносова.Вообще, идеальны для нас были бы Семейные родильные центры (по примеру западноевропейских), за которые мы бьемся. Но они требуют финансирования.

О.Швабский. Не только западноевропейские. Уже есть ближе. Например, Молдова. Там семейный врач и у него акушерка, и они ведут беременность. Доказано, что у них исход лучше, чем у акушера. Акушерки однозначно нужны, но когда беременность не выходит за рамки нормы. Должно быть четко обозначено понятие нормы.

Е.Ломоносова.Безусловно! Поэтому и говорим о западной практике. Там все это строго прописано. Акушерка знает границы своих полномочий. Лишь чуть намечается выход за установленные рамки – она направляет женщину в медучреждение. Именно потому, что речь идет о жизнях. В наших же условиях все зависит от представления самой акушерки об этих границах. Как она решит, исходя из субъективных представлений. И очень часто наша акушерка – увы, непрофессиональна. У нее минимум знаний, могут быть просто меркантильные интересы. Поэтому мы как родители выступаем прежде всего за легализацию деятельности акушерок.

Ю.Лабатурина. Нет, о легализации будем говорить позже. Основная задача нашей организации – создание своей профессии, отработка стандартов. Предполагается, что каждая акушерка, которая становится членом ассоциации, сдает сертификационный экзамен (надеюсь, к лету 2010 этот вопрос будет окончательно доработан). Мы прописываем все стандарты. За основу взяли акушерские стандарты США и Голландии. Мы надеемся, эту идею поддержат большинство акушерок, работающих самостоятельно. Предполагается добровольная сертификация, никакого диплома государственного образца мы выдавать просто не имеем права. Мы видим необходимость поднять квалификацию акушерок уже сейчас. Это нужно и женщинам, и самим акушеркам.

Н.Вартапетова. Вы идете совершенно верным путем. Вы говорите совершенно верно – нужно производить изменения внутри профессии. А если вы договоритесь с акушерами-гинекологами (они же по сути тоже потребители ваших услуг), то и государству, и Минздраву ничего не останется делать, как с этим согласиться. Роддома останутся, врачи останутся, клиенты в роддомах останутся. Вы не делаете революцию, вы меняете содержание профессии «акушерка», поднимая ее на новый качественный уровень, которым будут довольны абсолютно все. И почему бы тогда всем не согласиться.

Я понимаю, что договариваться – это очень сложно. Если вы сразу обратитесь в Российскую Ассоциацию акушеров-гинекологов тут в Москве, то не сразу все получится. Но есть региональные ассоциации, которые скорее всего будут с вами сотрудничать. Тем более, если будут приняты совместные протоколы, профессиональные стандарты.

Ю.Лабатурина. Да, конечно, мы хотим сотрудничать с медиками. Но... в настоящий момент мы все живем в Москве. Да, есть акушерки, которые приезжают учиться из Белоруссии, Сибири. Есть опыт сотрудничества с роддомами, которые работают по вашей системе. Например, в Северске. Уникальный случай в нашей практике. Замечательный главный врач там, которая готова сотрудничать с домашними акушерками. Мы можем теперь спокойно привозить женщин, если что-то пошло не так в домашних родах. Ведь это одна из серьезнейших проблем сейчас. Акушерка не может прийти и рассказать врачу весь анамнез. Да, приходится врать, выкручиваться, ставить всех в глупое положение. А здесь мы сможем снять эту проблему.

Получается, люди, которые прошли вашу программу, настроены на сотрудничество, в том числе и с домашними акушерками. А в Москве сейчас нет ни одного роддома, где можно было бы естественно родить. В хваленых роддомах Люберец и Видного на самом деле женщины ни от чего не застрахованы, мне известны просто вопиющие факты нарушения принципов естественного рождения.

Е.Ломоносова.Тем не менее, по отзывам самих женщин, некоторые подвижки все же идут. Существует такая услуга, как сопровождение роженицы в роддоме. В Москве, где практически все платное, это, к сожалению, получается довольно дорого. И все же сам факт, что роддома идут на такое «послабление режима», сами чувствуют необходимость что-то изменить... Считается, что большую роль в этом сыграли родовые сертификаты, заставив роддома идти навстречу своим клиентам, как-то бороться за «заполняемость».

Н.Вартапетова. Да, безусловно, роддома заинтересованы в улучшении своей работы. Сертификаты как раз дают возможность женщинам выбирать. И в этой ситуации такие группы, как ваша, очень важны. Ведь беременные самостоятельно, а уж тем более женщины в родах, отстаивать свои права не могут. Доказательная медицина говорит, что присутствие мужа или близких людей на родах оказывает положительное влияние на их исход. Поэтому брать деньги за присутствие на родах мужа – это все равно, что заявить, мол, заплатите – мы окажем помощь, не заплатите – мы помощь оказывать не будем. Подчеркну, в доказательной медицине огромное количество данных, что прохождение родов совместно с близким человеком (мужем или кем-то из родственников) значительно улучшает исход. А все, что относится к безопасности и эффективности не может считаться дополнительной необязательной платной услугой.

Ю.Лабатурина. Да проблема в том, что в России не хотят соблюдать даже существующие законы, не говоря о ссылках на какой-то накопленный опыт. Женщина приходит с доверенностью («Доверяю мужу представлять мои интересы») – врач просто разворачивается и убегает.

О.Швабский. Люди даже не пытаются отстаивать свои права. В суд-то должны подавать не тогда, когда что-то случилось. А у нас ведь как: жива, ну, и слава Богу!

Е.Ломоносова.Мы пытаемся оказывать юридическую поддержку по подобным вопросам. Но столкнулись с тем, что очень мало юристов работает в области медицины. А именно родами просто никто не занимается. Мы, во всяком случае, не нашли. И доказать что-либо практически невозможно, потому что документы на руки вам никто не выдаст, а уж если что-то случилось, не выдадут тем более. Их могут фальсифицировать, за ночь переписать историю болезни, но никогда не напишут, какие реально проводились манипуляции.

О.Швабский. Нет, я не о крайних случаях. Просто, если вам что-то не понравилось – жалуйтесь! Жалоба одна, вторая, третья! С 1997 года существует приказ 345, где написано, что в роддома при соблюдении определенных условий должны пропускать любого. Это написано в нашем российском приказе. Прошло 13 лет, и – что? А ничего. Если люди этого не требуют, ничего и не будет. И зачем платить за присутствие на родах? Кому и за что? Надо требовать, надо спрашивать.

Вот Красноярск. Роддом принимает 5 с половиной тысяч родов. 85% – семейные роды, никто деньги за это не берет. И, кстати, не важно, сколько придет человек. У нас же как: одного пущу, другого – уже нет. А люди должны задавать вопрос: «Почему вы не пускаете?» У главного врача есть только одна возможная отговорка – у него нет одноместных родовых. Если же у него такие родовые есть, он обязан предоставить такую услугу. Но если их все-таки нет, вы должны спросить, почему у него нет одноместных родовых. «Это как так – я буду рожать, а рядом будут рожать еще трое? Я буду смотреть на их роды, они – на мои?» – это реакция нормального человека. Вы должны задавать вопросы, ответов у главврачей не будет.

«Почему меня раздевают до трусов, а потом одевают в прозрачный одноразовый халат? На основании чего – я грязная?» Пусть попробуют объяснить.

Н.Вартапетова. Я от вас услышала, что трудно судиться с роддомом. А нам говорят наши коллеги, руководители здравоохранения, что именно в родовсмопожении судебных дел достаточно много. И у здравоохранения практически нет шансов выиграть эти дела. Это одна из причин, почему они начали пользоваться нашими протоколами – чтобы защитить себя. Потому что, сколько ни было дел, каких усилий они ни прилагали, все дела были выиграны пациентами. Такова точка зрения медиков – невозможно в суде выиграть дело у пациента.

Е.Ломоносова.Честно говоря, меньше всего хотелось бы развязывать войну. Хочется сотрудничать!

О.Швабский. Дела, дошедшие до суда, вызваны, наверняка, очень серьезными проблемами. Но мы никогда не предлагаем никакой войны. Мы говорим о том, что инициировать изменения в роддоме, заставить главврача желать перемен могут в первую очередь потребители. Главврач действует, естественно, с точки зрения медика. Иногда ограниченность такого медицинского восприятия мешает понять, что действительно нужно в первую очередь. Так помогите медикам!

Благодаря доказательной медицине есть вещи, которые сейчас оспаривать бессмысленно. Есть вещи, которые просто доказаны. Для большинства беременных будет вполне достаточно просто хорошего наблюдения за процессом беременность-роды-послеродовый период. Наблюдение и моральная поддержка. Ну, а какой-то части необходима медицинская помощь в полном объеме.

Нельзя обойти внимание вопрос активного ведения третьего периода родов. Это вмешательство с доказанной эффективностью, оно рекомендовано Международной Федерацией акушеров-гинекологов и Международной Конфидерацией акушерок.

Но там есть одна немаловажная вещь, которой у нас пока не придается большого значения. Врач имеет право на любое вмешательство после получения информированного согласия. Он объяснил, зачем и как будете производить вмешательство, после чего женщина согласится, или откажется. Большинство женщин в цивилизованных странах говорит: «Да!» – потому что, повторяю, эффективность этого вмешательства доказана.

У нас пациенты не всегда готовы даже в малом отстаивать свои права. При поступлении в стационар: «Подпишите согласие на все!» – «С удовольствием!» А вы почитайте статью 32 Основ законодательства об охране здоровья граждан, где написано, что на каждое вмешательство нужно получить отдельное согласие. По доказательной медицине вмешательств в акушерстве немного, и пациент должен четко охранять свои интересы: «Почему вы предлагаете мне согласиться на все сразу? Почему вы мне делаете эту инъекцию? А что вы мне делаете?» Поверьте, врачей и акушерок это не раздражает. А если раздражает, нужно потом объяснить это главному врачу.

В.Назарова. Я буквально позавчера разговаривала с доктором, который проходит интернатуру здесь в Москве в одном из роддомов. Он говорит, что в большинстве случаев внутривенное введение окситоцина не пишется в историю, и сама история заполняется после родов.

Ю.Лабатурина. И об информированном согласии. Я уверена, что большинство врачей просто не знает, что они должны получить информированное согласие от пациента. Элементарно не знают!

О.Швабский. Это одна из первых тем, которую мы проходим в рамках нашей программы. Права пациента и информированное согласие. Кроме того, врачи ищут пути, чтобы защитить себя. И это не на пустом месте, это тоже вопрос их судьбы.

Информированное согласие должно быть дано (или не дано) на любое вмешательство, на каждое. Амнеотомия – отдельное согласие, активное ведение – отдельное согласие, вакцинация – информирванное согласие. Причем не просто согласие, а с разъяснением плюсов и минусов. Тогда возникает диалог.

Е.Ломоносова.Нам стало понятно, что есть запрос не только со стороны женщин. Со стороны медиков также существует этот запрос.

Н.Вартапетова. Конечно, уверяю вас, 99 процентов врачей реально хотят оказать самую лучшую помощь. Даже если они что-то делают не так, это не из злого умысла. Они хотят оказать самую лучшую помощь в рамках своего понимания. Задача в том, чтобы донести до них, какая помощь на сегодняшний день считается лучшей. И убедить их.

Мы видим в подавляющем большинстве, что после наших дискуссий, объяснений, когда люди знакомятся с последними доказательствами, рекомендациями, они понимают, откуда все это берется, они меняют свою практику. Нам зарубежные коллеги говорят, что у них десятилетия ушли на это, а у нас некоторые роддома полностью перестраивают свою работу за год-два-три.

Е.Ломоносова.К нам часто обращаются с просьбой рекомендовать роддом. Можно ли нам разместить на сайте ваши данные по этим «перестроившимся» роддомам, где внедрена программа «Мать и дитя»? Нам важно, чтобы наши беременные шли туда, где гарантированно соблюдаются принципы естественных родов. Это же наверняка не секретный список, здесь нет никакой коммерческой тайны?

О.Швабский. Да, конечно. Вот мы ведем проекты в Вологодской области – роддома в Вологде и Череповце. Но однозначно и большинство районных больниц тоже коснулись эти изменения, хотя непосредственно с ними мы не работаем.

И мы не утверждаем, что хорошо только там, где мы работаем. Вот в Челябинскую область мы приехали – там очень много интересного! В Магнитогорске давным-давно грудное вскармливание, совместное пребывание, очень низкий уровень кесарева сечения. Самое главное – это все бесплатно для населения. Но меня очень пугает, что в Москве все платно. Любая услуга – за деньги.

Ю.Лабатурина. Неужели, ни один роддом Москвы не обращался к вам. Им это не нужно?

О.Швабский. Я думаю, дело в том, что люди еще боятся работать с негосударственными организациями. Это же очень непривычно, что в медицине кто-то не смотрит все время вам в карман.

Е.Ломоносова.Да, у нас, конечно, не Америка. Я недавно узнала, насколько широко там проводятся подобные негосударственные программы...

Н.Вартапетова. В Америке все социальные программы проводятся негосударственными организациями. Другое дело, что деньги в эти программы вкладываются как раз государственные. В частности, на этом строится система негосударственного образования.

Е.Ломоносова. Да, вот как раз образовательный проект – акушерский колледж. В основе этого образования – государственная учебная программа, но дополнить ее нужно всем тем, о чем мы сейчас говорили.

Ю.Лабатурина. Я искренне не верю, что в государственной системе обучения акушерок может что-то поменяться, настолько эта система непробиваема...

О.Швабский. Тут должна быть прежде всего программа. Ну, вот возьмем Вологду, о которой мы уже говорили. Там есть акушерский колледж, с которым мы работаем.

Ю.Лабатурина. А по вашей программе антенатальному наблюдению, например, обучались уже акушерки? Есть прецеденты самостоятельно работающих акушерок?

О.Швабский. У нас не было цели обучить акушерок самостоятельной работе.

Н.Вартапетова. А вообще по нашей программе акушерки в роддомах обучаются в обязательном порядке. Кроме того, среди экспертов, которые преподают нашу программу, есть акушерки. Наши российские акушерки ездят обучать и за рубеж.

Ю.Лабатурина. Вот передо мной лежат ваши клинические протоколы. В преамбуле написано, что здоровая женщина должна наблюдаться у акушерки, это так же безопасно, как если бы она наблюдалась у врача, но более дешево.

О.Швабский. Да, так говорит доказательная медицина. Но реалии таковы, что у нас нет самостоятельно работающих акушерок. Но, в принципе, если будет запрос, мы можем обучать обратившихся к нам частным порядком акушерок.

Е.Ломоносова. Для нас сейчас самая главная задача – пропаганда идей и принципов естественного рождения. Наш голос звучит иногда недостаточно убедительно, потому что мы, конечно, – не медики. Слово профессионала порой более веско, чем голос общественной организации. Можем ли мы обращаться к вам, если нужно будет экспертное мнение?

Н.Вартапетова. Да, конечно, мы с удовольствием готовы делиться своим мнением. Мы поддержим ваши инициативы, они нам интересны. И если вы считаете, что где-то нужно нас выставить вперед, мы готовы к этому. Мы твердо уверены – система должна меняться. И для ее изменения должны быть задействованы самые разные силы. Система сама себя может быть когда-нибудь и изменит, но для этого понадобится слишком много времени. Поэтому нам необходимо работать в этом направлении всем сообща.

Кроме того, мы проводим различные конференции и можем вас на них приглашать. Можем информировать обо всех мероприятиях, в которых сами участвуем – пожалуйста, приходите!

О.Швабский. Если нужны какие-либо цифры – также готовы вам их предоставить.

Е.Ломоносова. Да, вот именно цифры и факты! Выводы доказательной медицины, последние результаты исследований – считаю, было бы очень хорошо разместить все это на нашем сайте.

Ю.Лабатурина. Я хотела бы сказать вот о чем. Часто нам приходится сталкиваться с негативным отношением к нам, домашним акушеркам. Но 80% наших акушерок – люди с медицинскими дипломами, причем не только акушерскими, но и врачебными. Среди нас есть акушеры-гинекологи, неонатологи, фельдшеры, но при этом некоммерческая организация медиков из Екатеринбурга, которая проводила семинар в Санкт-Петербурге по американской программе на тему реанимации новорожденных, отказалась с нами сотрудничать. Можем ли мы пройти подобный тренинг у вас?

Н.Вартапетова. Да, подобный тренинг есть, и я считаю, что профессионалы, берущие на себя ответственность по оказанию помощи роженице, должны быть обучены оказанию экстренной помощи. Я говорю это, потому что столкнулась с этим в жизни. Многие подруги моей дочери имеют негативное впечатление от роддомов. Другие, основываясь на их опыте, на данных из интернета, в роддома идти боятся. И одна девочка решилась рожать дома. Я не знаю, какая там была акушерка, какова ее квалификация. Но возникло послеродовое кровотечение, вызвали скорую помощь и система отыгралась на девочке и на ребенке по полной!.. Не знаю, какой результат был бы в роддоме, но думаю, менее тягостным для матери и ребенка. Женщины, конечно, имеют право выбирать домашние роды, но профессионалы, которые берутся им помогать, должны осознавать всю меру своей ответственности. Кроме того, что они должны быть хорошо обучены, должна быть выстроена система взаимодействия с экстренной помощью.

Ю.Лабатурина. Получается так: женщина имеет право рожать дома, но в этом случае она не может рассчитывать на квалифицированную помощь.

Е.Ломоносова. Могу сказать как психолог. Какие бы замечательные роддома мы ни делали, какие бы гуманные семейные родильные центры мы ни построили, все равно будет некоторый процент женщин, которые захотят рожать дома. Я изучала эту тему, поэтому ответственно это заявляю. Это надо принять априори – будут всегда! Поэтому нужно создавать какие-то гарантии для них, обеспечить их безопасность.

Кстати, хотела бы узнать о вашем отношении к центрам подготовки к родам. Считаете ли вы, что семейная пара, прошедшая подготовку к родам, в результате рожает лучше?

О.Швабский. У нас есть прежде всего данные доказательной медицины. А они таковы. Особого преимущества такая пара в общем-то не получает. Грубо говоря, это не влияет на исходы. Но, как я уже говорил раньше, также доказано, что присутствие на родах близкого для женщины человека (пусть даже необученного) оказывает положительное влияние на исход родов. Такие роды становятся для женщины более комфортными, она чувствует себя лучше в психологическом плане. Опять же, наверное, в психологическом плане будет лучше, если они готовятся к родам вдвоем, но если муж не смог принять участие в подготовке, это не фатально. Тут акушерка должна его быстренько ввести в курс – сиди здесь, гладь так...

Е.Ломоносова. Я правильно поняла, что подготовка к родам не имеет значения с точки зрения доказательной медицины? Женщине тоже можно не готовиться к родам?

Н.Вартапетова. Нет, таких данных нет. Просто исследования с такой точки зрения не проводились. Но проводились исследования, и доказано, что под воздействием родового стресса женщина просто забывает то, чему ее учили. Навык, например, как правильно дышать в родах, на рефлекторном уровне за время обучения не закрепляется, а все, что идет «от головы» в родах не работает. Именно поэтому важны сопровождение и поддержка, когда женщине напомнят, подскажут, посоветуют.

Другое дело, в родах важна психологическая готовность. Вот почему важна атмосфера родильного дома – если она не будет такой специфически тюремно-больничной, она не будет пугать женщину. Женщина сможет получить нужный настрой. У нас в регионах большой популярностью пользуются экскурсии в родильные дома. Женщины приходят и все это видят: родзал, где будут рожать; палату, где будут находиться. У них не будет добавочного стресса от незнакомого места, в целом они более позитивно воспримут роды.

Е.Ломоносова. А вот такой фактор, как бассейн, водная среда, оказывает какое-либо влияние на исходы родов?

О.Швабский.С медицинской точки зрения – нет. Но беременность и роды – не медицинское явление. И с точки зрения комфорта, настроя на роды – женщина должна иметь возможность выбора. Хочется ей в бассейн – прекрасно, замечательно! – пусть идет и плавает.

Н.Вартапетова. Да, тут определяющим должно быть желание и возможности самой женщины. Ей приятно, ей нравится – значит, стоит посещать бассейн. Но, может, она не любит плавать, или денег у нее на это нет – это не должно стать фактором стресса, что она не готова к родам.

В.Назарова. Можно, я задам вопрос от Мишеля Одена? Он говорит о таком понятии, как первичное здоровье. Под этим он подразумевает то, что с человеком происходит от зачатия до первого дня рождения. И сейчас есть работы, которые говорят, что все, что происходит в это время, оказывает прямое влияние на всю последующую жизнь человека. Есть работы и психологического плана, например, какие свойства личности наблюдаются у человека, который был желанным ребенком, а какие у того, кто был нежеланным. Много исследований на тему влияния качества рождения на суицидальные наклонности, проявления аутизма. Мишель Оден собирает такие работы в базу данных и летом 2010 года планирует провести международную конференцию по этому вопросу. Главный вопрос: что будет с цивилизацией, рожденной кесаревым сечением. Ведь если брать мир, то около 40% людей появляется на свет с помощью операции кесарева сечения.

Н.Вартапетова. Ну, наверное, в мире (если брать весь мир целиком), процент все-таки поменьше.

В.Назарова. В одной Бразилии процент кесарева сечения составляет примерно 90%. Нет, эта цифра верна, примерно 40% рождены через кесарево.

Просто Россия – огромная страна, которая (как, наверное, еще и Китай) имеет слабые внешние контакты из-за языковых трудностей. Многие просто не знают, что у нас происходит, поэтому г-н Оден попросил меня представительствовать от России и рассказать, есть ли понимание у населения, родителей, что их образ жизни во время беременности, подготовка к родам окажет непосредственное влияние на всю последующую жизнь их ребенка. И есть ли понятие об этом у профессионалов. Люди, которые непосредственно ведут беременность, принимают роды – знают ли они об этих исследованиях? Возможно, делают ли они сами такие исследования, осознают ли, что применение ими (или неприменение) конкретных методик непосредственно влияет на жизнь как отдельных людей, так и общества в целом? Ведь есть социально значимые явления: рост аутизма, рост агрессии, рост преступности. Есть вот такие корелирующие явления: при агрессивном родовспоможении население страны в целом более агрессивно. Обращаюсь с этим вопросом к вам, потому что не знаю, что происходит в регионах. Может быть, у вас есть данные каких-либо недавних исследований? Я попыталась что-нибудь найти и обнаружила российские исследования по неврологии (Казанская школа), детская неврология...

О.Швабский. Довольно спорные выводы они сделали.

Е.Ломоносова. Да, я знаю, что не все неврологи с этим согласны.

О.Швабский. Большинство детей по выводам Казанской школы рождается с травмой шейного отдела. Акушеры сворачивают шеи?! Это чересчур!..

В.Назарова. И еще одно исследование я нашла в области перинатальной психологии. Это новая наука, которая исследует связи различных явлений. Но чтобы акушеры этим занимались – я этого не нашла.

О.Швабский. Нас интересуют конкретные вещи с точки зрения здоровья матери и ребенка. Мы знаем, что после кесарева сечения даже при доношенной беременности ребенок чаще попадает в палату интенсивной терапии. А отсюда мы можем прогнозировать повышение риска для ребенка. Эти вещи можно измерить, подсчитать.

Н.Вартапетова. Я думаю, для всего мира вопросы, о которых вы говорите, остаются открытыми. Потому что для того, чтобы сделать какие-то серьезные выводы, нужны серьезные популяционные исследования. Для таких популяционных исследований всегда стоит вопрос контроля. То есть, вот эти дети подверглись такому вмешательству, а вот эти – не подверглись. Само это воздействие оценить тоже довольно сложно. Ведь нужно собрать всю историю, которая происходила с матерью во время беременности, во всех деталях. А потом отследить, что происходит через 5 лет, через 10-15-35 лет. Это задача огромная и очень сложная.

В.Назарова. То есть, те критерии, которыми мы руководствуемся – это безопасность матери и ребенка. А после того, как мать и ребенок покидают стационар, по вашей программе каким-то образом отслеживается состояние их здоровья?

О.Швабский. Наша организация занимается вопросами от рождения и дальше. Мы понимаем, что в первый год жизни существует масса рисков.

Н.Вартапетова. Мы занимаемся и подростками, много внимания уделяем вопросам репродуктивного здоровья.

Ю.Лабатурина. А ваш Институт проводит самостоятельные исследования?

Н.Вартапетова. Да, мы ведем самостоятельные исследования. У нас большая база данных. Например, мы опрашивали женщин по регионам, опросили порядка 19000 женщин.

Е.Ломоносова. Впечатляет! А на какую тему проводился опрос?

Н.Вартапетова. Это самые разные вопросы. Уход во время беременности, в родах, послеродовый. Опрашивали приходящих на аборт, в женских консультациях.

Е.Ломоносова. Наша организация оказывает помощь кафедре демографии социологического факультета МГУ в проведении исследования, которое условно называется «Влияние качества родов на их количество». Исследование ведется без финансирования, поэтому продвигается ни шатко, ни валко. Могли бы вы поспособствовать, точнее, можно ли воспользоваться вашей базой для исследования?

Н.Вартапетова. Да, пожалуйста, у нас эти цифры совершенно открыты.

О.Швабский. Я могу сразу и вывод дать. За три года после прихода нашей программы количество родов увеличилось на 40 процентов.

Н.Вартапетова. Ну, не то, чтобы женщины стали больше рожать на 40 процентов, просто женщины пошли в учреждения, работающие по нашей программе. Тут речь об изменении общей атмосферы в регионе, потому что мы работаем не с отдельным учреждением, а как правило, с городами и областями, областными управлениями здравоохранения, или с министерствами. Исключение составил, пожалуй, только город Северск, главврач которого сам вышел на нас и захотел внедрить программу, опираясь на коллектив.

Е.Ломоносова. Да, ключевая роль главврача. Откуда вдруг появляются такие люди?

О.Швабский. Просто умный!

В.Назарова. А что все-таки происходит с Москвой? Вас не приглашают или вы принципиально не работаете в Москве?

О.Швабский. Нет, работаем, когда можем. Мы сотрудничаем с Московским научно-исследовательским институтом акушерсва и гинекологии. Но это федеральное учреждение. Мы сотрудничали с Медицинской Академией им. Сеченова.

Е.Ломоносова. А в Подмосковье? Там, я слышала, отношение лояльней.

О.Швабский. Мы работаем в некоторых районах. Север Подмосковья – Дубна. Там очень приличный роддом. Там рожают в своей палате, ранняя выписка, лишних денег не требуют.

Е.Ломоносова. Это здорово! Хотя читала на медицинских форумах, врачи говорят, это все, мол, западные происки, чтобы роды сделать подешевле. Мы вот денег не считаем, мы же – все для женщин...

В.Назарова. Кстати, да. Получается, экономические вопросы у нас никого не интересуют. Деньги выделяются-выделяются а общее улучшение все не наступает.

О.Швабский. Просто никто не задается вопросом, куда на самом деле стоило бы вложиться. Ведь те же родовые сертификаты сильно ограничены в применении: сюда можно, сюда нельзя. «Покупайте российское». А люди будут покупать то, что им нравится!

Яндекс.Метрика