Пропустить навигацию
конференция 2009
ТЕМА
Н.В.Старцева
профессор Пермской Государственной медицинской академии
М.В.Швецов кандидат медицинских наук, врач-психотерапевт, г. Пермь
М.В.Савельева Пермская государственная медицинская академия

Прогнозирование частоты гестоза при анемическом синдроме у беременных женщин

доклад к конференции «Естественые роды -
роды XXI века» (Ярославль, январь 2009)
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 20.02.2009

Шрифт:
Версия для печати

Н.В. Старцева, М.В.Савельева, М.В.Швецов, Пермская государственная медицинская академия

Прогнозирование частоты гестоза при анемическом синдроме у беременных женщин

Другие статьи по теме:

Если молчать – не узнают,
Если кричать – сделают вид,
что не слышат

Еще двадцать лет назад нам, в Пермском мединституте, удалось весьма убедительно доказать одними из первых в мире, что период овуляции, предшествующий беременности, сопровождается снижением иммунитета. И как известно, первый закон медицины гласит: «Тело лечит себя само в большинстве случаев».

Неужели же природа не предусмотрела всего и, благодаря иммунодефициту, отдала беременную женщину на съедение микробам? Подобный вопрос возникает в связи с широким распространением инфекции у беременных и, как следствие, эндотоксикоза (одной из составляющих механизма) учащению позднего гестоза (8-27%).

Поздний гестоз напрямую связывают с анемией (сочетание до 40%). Вместе с тем течение беременности сегодня редко обходится без назначения пациенткам железосодержащих препаратов.

В данном вопросе много противоречий: Что считать анемией?.. и каковы критерии ее диагностики?.., а также, каково истинное распространение ЖДА при беременности? Противоречивые данные о частоте происходят от использования различных классификаций анемий: Нв < 120, < 110, < 100 г/л.

Указывают, что анемия в современных условиях развивается у 15-90% беременных, более того, железодефицит в конце беременности наблюдается у каждой (В. Белошевский). Но не понятно, стоит ли назначать железо каждой беременной женщине, как оно будет влиять на гемодилюцию и развитие плода. Потому что литературные источники противоречивы, а приказы Минздрава неукоснительно требуют соблюдения инструкций. Эти разбросы вводят в заблуждение врачей женских консультаций.

По официальной статистике, ЖДА составляет 80% всех анемий. А.Л. Тихомиров приводит другие цифры: из 40% женщин, страдающих анемией при беременности, ЖДА отмечается у каждой 9-й, что от общего количества беременных составляет всего 4,5%. Между тем, проблема анемии – не только сугубо практическая, она зависит от мнения и научной политики кафедр. В частности, и на некоторых кафедрах терапии ПГМА не одобряют широкое назначение препаратов железа беременным женщинам с профилактической целью.

Указывают, что ЖДА страдают 200 млн. чел в мире, а скрытый железодефицит наблюдается у 30% населения Европы и России. Естественно стремление врача уменьшить этот дефицит, улучшить качество беременности; 3 тонны железа потребляется за год в России (П. Воробьев). Железо относится к числу незаменимых, т.н. эссенциальных микроэлементов, его биологическая роль связана со способностью легко восстанавливаться и окисляться, что определило его роль как переносчика электронов в цепи тканевого дыхания, являющегося обязательным условием существования живой клетки. В организме здорового человека содержится 4,0-4,5 г Fe, основная часть (2,5 г) приходится на гемоглобин и миоглобин, небольшое количество – в цитохромах, в плазме – около 4 мг (12,5 – 30,4 мкмоль/л колебания в течение дня). Железо в организме совершает почти замкнутый круг, реутилизируется при разрушении эритроцитов в РЭС и вновь используется для эритропоэза. Суточные потребности Fe у мужчин – 0,9 мг/сут. у менструирующих женщин – 1.5 мг/сут, при беременности на 60% больше, т.е. 2,4 до 3,5 мг/сут. Перенос железа к плоду возрастает с 16-20 нед, максимальный в Ш триместре беременности. Железо не может накапливаться в организме матери в течение предыдущих месяцев беременности, следовательно, в последние месяцы пища должна содержать большее количество железа и кальция. С пищей ежедневно поступает 15-30 мг Fe. Всасывание Fe на уровне слизистой кишечника в норме (при наличии запасов железа в составе ферритина в печени –700 мг), ограничено до 1,0-2,0 мг/сут, так как существует блок, предохраняющий организм от перенасыщения железом. При анемии, связанной с дефицитом Fe, скорость всасывания возрастает до 3 мг/сут. При назначении некоторых лечебных высоко биодоступных препаратов (сорбифер и др.) абсорбируется до 20% введенного per os двухвалентного (Fe2+) восстановленного железа, т.е. из 100 мг – 20 мг. При этом идет синтез апоферритина и возрастает в 20-50 раз содержание ферритина. Если количество парэнтерально введенного железа превышает емкость ферритинового депо в печени (700 мг), то избыток Fe аккумулируется в печени в составе гемосидерина, в форме гранул в различных органах, содержащих до 37% Fe. Поскольку не имеется путей экскреции избытка железа, продолжительный прием его ведет к аккумуляции гемосидерина в печени в количествах, достаточных, чтобы вызвать, в конце концов, повреждение органа (апластическая, пернициозная анемия при многократных гемотрансфузиях). В связи с отсутствием путей экскреции избытка Fe эффективная регуляция всасывания из кишечника является весьма существенной для организма. Нагнетать в организм железо небезопасно!

Каковы же показания для назначения препаратов железа с лечебной целью при беременности? Только ЖДА! При снижении Нв ниже 100 г/л, ЦП ниже 0,83 – 0,8, при концентрации сывороточного железа ниже 9 мкмоль/л, повышении ОЖСС до 90 мкмоль/л, повышении ЛЖСС, снижении уровня ферритина сыворотки и КНТ.

Противопоказаниями для ферротерапии являются: - высокие значения Нв (более 110 г/л; - острые и хронические инфекционные заболевания (В.Н. Прилепская), в том числе и сепсис (по данным А.Н. Дюгеева смертность от сепсиса была в несколько раз выше у родильниц, которым производилось переливание крови); - острые и хронические заболевания печени; – гиперхроматоз – «перегрузка железного пула» (И.П. Лубянова), включая высокие значения сывороточного железа (более 25 мкмоль/л). В Финляндии, стране, занимающей одно из первых мест по потреблению мяса на душу населения, половина населения, включая детей, анемична, но перинатальная смертность – одна из самых низких. Давайте обменяемся опытом!

Индивидуальная жизнь начинается ранее момента рождения. И внутриутробное развитие – период, на который оказывает определяющее влияние качество здоровья беременной.

Ряд авторов отмечает, что анемия, наряду с гестозом, инфекциями мочевыводящих путей, острыми респираторно-вирусными заболеваниями, является фактором преждевременного прерывания беременности. Другие относят анемию к числу осложнений беременности, часто сопровождающихся фетоплацентарной недостаточностью. Большинство исследователей считает, что при беременности, как правило, имеется ларвированная (скрытая) анемия, обусловленная повышенным расходованием железа из депо матери растущим плодом. В связи с чем делается вывод о наличии у каждой беременной железодефицитного состояния, требующего назначения профилактических доз железа на протяжении беременности.

Вместе с тем важно отметить давно известное, что объем материнской крови во время беременности увеличивается на 30-60% (1200 г). Поскольку объем плазмы возрастает в большей степени, чем масса эритроцитов, поэтому при беременности в большинстве случаев имеет место анемия, связанная с гемодилюцией и снижением Нв по триместрам: в 1 до110, во II до 105, в III до 105-110 г/л

Указывают на прямую зависимость частоты и тяжести гестоза у беременных от степени выраженности анемии. Однако, говоря об отрицательном действии анемии на течение беременности, авторы многих работ не упоминают важного момента: получали ли беременные на фоне анемии препараты железа. Так как сегодня уже почти нет беременных, которым бы не назначались противоанемические препараты, такой интерес представляется не случайным.

Здравоохранение направило свои усилия прежде всего на профилактику железодефицитных состояний. Этому способствовало и такое явление, как гуманитарная помощь в виде соответствующих лекарственных препаратов.

Вместе с тем в литературе можно найти и сведения о токсическом влиянии железа на иммунобиологические процессы. Известно, что рост бактерий в отсутствие железа невозможен (Ganzoni A. M., Forrer P.). Человеческая сыворотка обладает способностью задерживать рост микобактерий туберкулеза, как и сыворотка крупного рогатого скота. Скармливание животным железа приводит к потере бактериостатического действия трансферрина. В клинике было показано, что после инъекции железо-сорбитола возрастает лейкоцитурия при хроническом пиелонефрите, а у инфицированных E. coli крыс развиваются абсцессы почек только после одновременного парентерального введения солей железа. Приводятся сведения, что дети с серповидно-клеточной болезнью в 300 раз чаще заболевают бактериальным менингитом, чем здоровые дети. Э. Либельт (Йельский университет, США) считает, что «отравление» беременных препаратами железа является основной причиной смертности детей до 6 лет от фармацевтической продукции.

Сегодня рекомендации назначения железа беременным столь распространены, что практически незамеченной проходит важнейшая информация: «Физиологические потери организмом железа настолько малы, а его тканевые резервы так велики, что при полностью лишенной железа диете потребовалось бы приблизительно 3 года для развития его недостаточности» (Лубянова И.П. Роль повышенного содержания железа в организме в развитии патологии (обзор литературы ) // Журн. АМН Украiни. - 1998. - Т. 4. - № 3. - С. 514-529).

На фоне традиционного знания по особенному воспринимаются новые данные некоторых исследователей: «Высокий уровень гемоглобина при беременности - это сигнал опасности» (Villar J., Bergsjm P.). В обзорной работе (Руководство по эффективной помощи при беременности и родах: Пер.с англ. Под ред. Э. Энкин. - СПб: Нордмед-Издат, 1999. - 544 с.) содержится существенно новое заключение известных иностранных специалистов (стр. 51): «Совершенно нормальная гематологическая адаптация к беременности (гемодилюция, проводящая к «физиологической анемии») часто неправильно интерпретируется как требующая коррекции недостаточности железа... Ни добавки железа, ни добавки фолатов после первого триместра беременности не оказывают никакого значительного влияния на последующее течение беременности и родов или состояние плода, включая такие, как гипертензия с протеинурией, дородовые и послеродовые кровотечения, преждевременные роды или мертворождение... То, что обычные пищевые добавки железа бесполезны, совершенно очевидно. За исключением истинной анемии, самая лучшая картина развития беременности связана с уровнем гемоглобина, который традиционно считается патологически низким. Причину для беспокойства вызывают еще и данные двух хорошо проверенных клинических испытаний, показавших, что пищевые добавки железа сопровождаются учащением преждевременных родов и низкой массой новорожденных».

Имеются сообщения, что постнатальное снижение уровня содержания гемоглобина выражено сильнее у недоношенных детей по сравнению с родившимися в срок детьми. Уровень содержания эритропоэтина и реакция эритропоэтина на анемию или снижение содержания кислорода самые низкие у наименее зрелых детей. Не существует данных в поддержку предположения, что переливание крови будет эффективно в целях поддержания уровня содержания гемоглобина выше 100 г/л у растущего не больного недоношенного ребенка. Эти данные также могут интерпретироваться, как мудрый способ защиты организма от инфекций, которые угрожают недоношенному плоду.

По данным нашего пермского ученого А.Н. Шипулина, применение у родильниц после экстирпации матки в связи с развитием разлитого перитонита после кесарева сечения препарата лапрот, содержащего 0,05 г человеческого лактоферрина, способного связывать железо и делать его недоступным для унификации (усвоения) бактериями, приводило к сокращению сроков пребывания в стационаре вследствие быстрой нормализации температуры тела по сравнению с контрольной группой женщин. Другая важная роль сидерофилинов - ограничение доступности железа для бактерий и опухолевых тканей, в связи с чем они представляют собой самостоятельную систему естественного иммунитета.

В курином яйце все железо находится в желтке в составе фосфитина. Но это железо практически недоступно для бактерий, так как в яичном белке они подвергаются воздействию кональбумина, прочно связывающего железо и лишающего бактерий этого необходимого для их роста элемента. На данной особенности в значительной степени основаны бактериостатические свойства яичного белка.

К сказанному необходимо добавить сведения из публикации, обойденной вниманием акушеров-гинекологов (Кремлинг Х., Лутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология: Пер. с нем. – М.: Медицина, 1985. – 560 с.). В ней говорится о диагностике латентного пиелонефрита у беременных: «Для провокации внутримышечно вводят 50 мг комплекса железа с сорбитолцитратом. Трехчасовое количество мочи до и после инъекции тщательно собирают в стерильные сосуды…Проба считается положительной, если после провокации выделение лейкоцитов с мочой за 1 час превышает 190000 и увеличивается более чем на 100% по сравнению с их количеством до инъекции».

Способность патогенных микроорганизмов вызывать инфекцию связана с их свойством усваивать железо из организма хозяина, основными источниками которого являются два белка: лактоферрин и трансферрин. Большинство патогенных бактерий для утилизации железа синтезируют специальные низкомолекулярные соединения - сидерофоры, обладающие высоким сродством к железу. В литературе сообщается, что оксид азота обладает релаксирующим эффектом на гладкие мышцы, в том числе и мышцу матки. Этой субстанции приписывается способность сохранять матку в расслабленном состоянии в период беременности (на фоне повышенного содержания прогестерона). Но в период родов содержание эстрогенов возрастает и синтез оксида азота подавляется. Вместе с тем эффект релаксирующего фактора ингибируется гемоглобином. Последнее и может стать причиной известных из практики случаев начала преждевременных родов после внутримышечного введения препаратов железа. По-прежнему не поддается традиционному решению проблема внутриутробного инфицирования плода с последующей его гибелью.

Таким образом, анемия во время беременности, обусловленная гиперволемией, «физиологическая» гемодилюция, способствует нормальному течению беременности и улучшению маточно - плацентарного кровообращения.

Нами обследовано 300 беременных со сниженными гематологическими показателями. Подавляющая часть пациентов проходила с диагнозом нормо- и гипохромной анемии I степени ( 88%), остальные - II степени. Среди обследованных женщин симптомы гипосидероза выявлялись достаточно редко: у 21,95% - в первом триместре, в 12,7% - во втором и в 14,58% - в третьем. Скудость клинических признаков свидетельствовала о том, что истинная анемия при беременности относительно редка, а снижение Нв (109 –102 г/л) и Эр чаще всего относится к проявлениям физиологической, но недостаточно компенсированной по разным причинам гемодилюции. Большинство женщин получали по различным схемам препараты железа в виде фенюльса, ферроплекса, Ви-фера с момента, когда, в основном, показатели гемоглобина приближались к цифре 110 г/л. Продолжительность приема составляла в среднем 8 недель, некоторые беременные принимали препараты практически на протяжении всей беременности до родов, причем, бесконтрольно.

Одновременно с приемом препаратов железа некоторые пациенты отмечали даже в летнее время возникновение гриппа и гриппоподобных заболеваний; нередким было обострение легочных и почечных хронических воспалительных процессов. Совершенно неожиданным оказался факт, который ускользал от внимания врачей: пациенты, не получавшие железо, значительно реже имели патологическую прибавку массы тела. Отмечены случаи, когда прием нескольких таблеток железа в последние 1-2 месяца беременности уже через 3-7 дней приводил к появлению отеков, и как следствию - госпитализации. Иногда участковые врачи назначали железо при очень высоких показателях гемоглобина (125 г/л и выше). Тогда отеки могли возникать уже в первой половине беременности.

Прием железа выполнял свою «антианемическую» роль, но приводил к клиническим последствиям, которые в практике относят к необъяснимым.

Избыток железа может приводить к усилению окислительного фосфорилирования в тканях, что сопровождается увеличением запасов энергии в виде АТФ (и, как следствием, прибавкой массы) в отличие от бескислородного распада белков, жиров и углеводов. Остается неизученным вопрос о связи ионов железа и антидиуретического гормона. Однако хорошо известно, что гипоксия вызывает стимуляцию выработки эритропоэтина и выход эритроцитов в кровяное русло. В организме существуют надежные механизмы обратной связи, сама анемия (условный гипоксический фактор) вызывает усиление кроветворения. А избыток железа, скорее, его тормозит. Возможно, и по этой причине у части пациентов с выраженной анемией не удается достичь улучшения, несмотря на прием железосодержащих препаратов.

Учитывая сказанное, возникает вопрос, не может ли дефицит железа у беременных быть биологическим преимуществом и не являются ли высокие значения гемоглобина в крови и массовая железопрофилактика у беременных «воротами» в гестоз. Эта посылка послужила началу работы по исследованию взаимоотношений между анемией, гестозом и применяемыми беременными препаратами железа.

Установлено, что среди обследованных беременных со сниженными гематологическими показателями (Нв 102,2+1,0 г/л), низкая концентрация сывороточного железа (6-9 мкмоль/л) отмечалась только в 19% случаев. Среднее содержание железа составило 14+1,1 мкмоль/л, не изменялось на протяжении беременности и не отличалось от содержания его у женщин с нормальным уровнем Нв (120-130 г/л). У 17% женщин с анемией концентрация Fe была выше 25 мкмоль/л, у некоторых достигала 41 мкмоль/л. Не выявлено корреляционных связей между низкими содержаниями гемоглобина, эритроцитов и сывороточным железом. Гестоз выявлялся чаще у беременных с высоким гемоглобином: более 119 г/л.

Установлена высокая прямая корреляция между степенью тяжести гестоза в баллах и уровнем Нв. Частота гестоза и риск его увеличивались при высоких концентрациях сывороточного железа (более 11 мкмоль/л). Подобные закономерности обнаружены и В.Н. Кулаковым с соавт. (1998): На фоне приема железосодержащих препаратов у беременных с гестозом уровень сывороточного железа был достоверно выше (26,4+2,2), чем у не именших признаков позднего токсикоза женщин.

Таким образом, возникновение гестоза у беременных с анемией можно прогнозировать по уровню сывороточного железа и высокому Нв. Последний может быть следствием недостаточной гемодилюции, являющейся патогенетическим звеном позднего гестоза. Нами также выявлено сопряженное с тяжестью гестоза возрастание ПОЛ (факт известный).

Следует повториться, что в тесной прямой зависимости находятся степень тяжести гестоза, МДА, как показатель активации перекисного окисления липидов, уровень гемоглобина и концентрация сывороточного железа.

ЖЕЛЕЗО является самым мощным эндогенным индуктором ПОЛ то есть, является прооксидантом. Несколько слов о состоянии организма, противоположном сидеропении – гиперхроматозе (Лубянова И.П., 1998). Существует мнение, что 1,25 млн. американцев и 800 тыс. россиян болеют ГХЗ. Развитие тяжелой патологии при перегрузке железом в большей мере связано с его активным участием как катализатора в реакциях образования свободных радикалов. К настоящему времени убедительно доказана роль процессов свободно радикального окисления в генезе разнообразных патологических состояний, атеросклероза, инфаркта миокарда, инсульта, пневмосклероза, сахарного диабета, заболеваний суставов, хронических воспалительных заболеваний, катаракты, мутагенеза, канцерогенеза, и в том числе, позднего гестоза, особенно его тяжелых форм. Нами также установлено в эксперименте, что парэнтеральное введение железа в терапевтических дозах беременным белым крысам нарушает адаптацию и ведет к гиперсидерозу: отложению гемосидерина в печени, селезенке и костном мозге.

Итак, снижение концентрации гемоглобина во время беременности может носить защитный характер и служить естественной профилактикой гестоза и инфекционных осложнений матери и плода.

Яндекс.Метрика