Пропустить навигацию
Акушерская агрессия
ТЕМА
И.Н.Костин доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов

Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения

доклад на конференции «Акушерская агрессия.
Причины. Последствия. Пути преодоления»,
Арзамас (январь 2009 г.)
Костин И.Н.

 

Опубликовано 13.12.2009

Шрифт:
Версия для печати

И.Н.Костин, доцент кафедры акушерства-гинекологии Российского университета дружбы народов

Акушерская агрессия в современных лечебно-профилактических учреждениях родовспоможения

Другие статьи по теме:

Уважаемые коллеги!

Все тезисы моего доклада основаны на данных доказательной медицины и рекомендациях ВОЗ. Надеюсь, российская медицина будет развиваться именно в этом направлении. И исходя из этого, постараюсь дать ответ на наши «извечные» вопросы: что делать, обозначить пути развития.

К чему мир пришел на рубеже веков? Ежегодно материнская смертность во всем мире – 530 тысяч. Студентам, чтобы легче запомнить и точнее представить, я говорю, что каждую минуту в мире умирает одна женщина. 95% «вклада» в материнскую смертность вносят развивающиеся страны, поэтому этот показатель мало меняется.

Пожалуйста, данные ВОЗ за 2005 год. В экономически высокоразвитых регионах: Исландия, Канада, Швейцария, Норвегия – материнская смертность составляет соответственно 0, 5, 7 и 10 случаев на сто тысяч родившихся живыми детей. В то же самое время в слаборазвитых регионах: Малави, Афганистан, Сьерра-Леоне – совсем другие показатели, соответственно: 1800, 1900 и 2000.

В России за последние десятилетия материнская смертность имеет четкую тенденцию к снижению, но все равно остается относительно высокой. Последние цифры – 24,2 случая на сто тысяч младенцев, родившихся живыми. Высокой по отношению к странам наиболее развитых регионов, о которых я только что сказал.

То же самое можно сказать и о структуре материнской смертности в России, она почти полностью отражает мировую структуру. И это не достойно страны, которая претендует на мировое лидерство. Вот статистика: в Российской Федерации в 2007 году погибли 389 женщин. Да, это, лучше, чем гибель ежеминутно одной женщины. Но, тем не менее, каждые сутки в Российской Федерации погибает одна женщина. Вот такие потери.

А вот цифры, характеризующие перинатальную смертность в мире: 10 тысяч детей погибает в сутки. В Российской Федерации показатель смертности (последние цифры) – 9,1 ребенок на 1000 родившихся. Имеется тенденция к снижению, но, тем не менее, это в два раза больше, чем приемлемый показатель (в районе 5 промилле). В абсолютных цифрах уровень перинатальной смертности в России можно охарактеризовать так: в сутки у нас погибает 39 детей. Конечно, здесь надо оговориться: 75-80% таких детей – это преждевременные роды, это недоношенные дети.

Как это ни цинично звучит, все специалисты знают: перинатальная смертность снижается за счет неонатальной смертности. Ни кесаревы сечения, ни методы антенатальной диагностики здесь не имеют никакого значения. И на фоне снижения перинатальной смертности повышается перинатальная заболеваемость. Это тоже мировая проблема.

Что же такое акушерская агрессия?

Лет пять назад этот термин был введен нашей кафедрой акушерства-гинекологии РУДН. Было предложено определение, конечно, оно еще недоработано… Термин пошел по России, уже даже и пациенты применяют этот термин, я сам слышал. Итак,

Акушерская агрессия - это ятрогенные, ничем не обоснованные действия, направлены якобы на пользу, а в результате приносящие только вред: увеличение осложнений беременности и родов; рост перинатальной, младенческой, материнской заболеваемости и смертности.

Это действия, основанные исключительно на ощущениях врача, их необходимость не имеет никакой доказательной базы. Акушерская агрессия – прямая причина 10% материнской смертности и 50-70% перинатальной заболеваемости и смертности в мире.

Сейчас мы перешли от термина «акушерская агрессия» к термину «безопасное акушерство». Кроме того, что он лучше звучит, термин «безопасное акушерство» определяет то, к чему нам нужно стремиться, ставит цель.

Тем не менее, акушерская агрессия имеет свою структуру: это и государственная акушерская агрессия (я перечислю, но не буду подробно останавливаться, всем это хорошо известно):

Следующий вид «акушерской агрессии» – традиционная. Это то, что мы рутинно делаем в акушерских стационарах, не задумываясь о нужности этих действий, даже об их безопасности для беременной и ее ребенка; организационная – сегодня в выступлениях моих коллег уже говорилось и о БЦЖ, о переходе на регистрацию живорожденных с 22-х недель. Много вопросов, решать которые необходимо уже сейчас.

Давайте проследим, какие опасности сопровождают гестационный процесс? Все начинается с первых дней беременности. Даже еще раньше, если говорить о пренатальной подготовке. Говоря откровенно, я не знаю, что такое пренатальная подготовка и на чем она основана. Единственный доказанный фактор – это прием фолиевой кислоты. Но принимать ее надо за два месяца ДО зачатия. Все, больше нет ни одного препарата – ни витамина, ни минерала, – эффективность приема которого во время беременности была бы доказана. Я еще раз говорю: ключевое слово здесь – рутинное использование.

Что еще можно найти в женской консультации?

Это – «акушерский патернализм» (такой вот почти философский термин). Он характеризует наше отношение к пациенту: я – врач, я – бог. Я это говорю, а ты должна исполнять, и никаких рассуждений не может быть.

Минимальное консультирование… Я всегда говорю: работа врача, тем более акушера, это 70-80% – консультирование. Вопросов у беременных куча, мы не даем на них ответы. Может быть, нет времени. Но женщина не может найти у нас ответы подчас на самые простые вопросы, касающиеся обычного существования беременной. Вот самые простые, но волнующую каждую беременную вопросы:

Это простые вопросы, но очень важные для каждой беременной.

Формальное использование методов пренатальной диагностики.

Необоснованная полипрагмазия[1]. Приведу например: нашли мы одну беременную в женской консультации – первые роды, молодая девчонка – 26 (!) назначений. И препараты в основном бесполезные, вроде свечей с папаверином. Но свечи хотя бы не вредят…

Готовился в свое время Ольгой Викторовной Шараповой[2] приказ, чтобы на каждый назначаемый в женской консультации препарат получалась подпись беременной о согласии его принимать. Она осознает, она согласна – замечательно. Но врач не должен директивно навязывать препараты, даже не интересуясь мнением беременной.

Недостаточное использование стационар-замещающих технологий. Речь идет о ранней дородовой госпитализации, когда, собственно, и делать нечего с этой беременной. И вот она там лежит-лежит, и уже просто надо что-то с ней делать. И тут проявляется то, что мы называем «феномен или симптом крокодила». Не потому, что крокодил злой, а потому, что он не ходит назад, не умеет ходить задом. Только вперед! Выписать? Нет! 38 недель – она будет лежать до родов. Если женщина попадает в родильный дом, даже если у нее нет диагноза, ну какая-то водянка, ее начинают готовить к родам любыми способами: ей будут вскрывать пузырь, родовозбуждать, родостимулировать и дальше. В большинстве случаев все это заканчивается оперативным родоразрешением.

Приходится признать, женские консультации проводят целый ряд абсолютно неэффективных мероприятий, подчас лишенных всякого смысла. Это шокирует, но об этом говорит доказательная медицина, это есть в обзорах кохрейновской библиотеки. Никакого смысла не имеет строгий контроль веса. Или вот рутинная пельвиометрия[3]. Я всегда спрашиваю, зачем при первой явке беременной мерить таз? Да, всем это делают, записывают результат. Но никто не может дать ответа, зачем? Или зачем бимануальное[4] исследование делать при первой явке? А что вы сделаете завтра с этой женщиной?

Из зала: – Как в стандарте будет записано. По стандартам положено – смотрим.

Давайте по стандартам! Отправьте ее на УЗИ, обязательно посмотрите шейку. Но вот зачем делать бимануальное исследование? Это совершенно ненужная процедура. Ее нет в протоколах других стран.

Из зала: – Мы согласны с Вами, давайте поменяем стандарты!

То же самое скажу и о рутинном исследовании влагалищного биоценоза. Рассмотрим, к примеру, концентрацию лактобацилл. Смотрим диапазон частоты высевания, концентрацию (107-109). Но это все верно при одном важном условии - если нет воспаления, хотя мне Уварова Елена Витальевна[5] говорила, что даже у здоровых молодых девушек нет такой концентрации лактобацилл. Вот в чем беда – в назначении дезинфектантов[6] без показаний, на основании совершенно неинформативных ПЦР[7]-тестов (я имею ввиду качественную ПЦР-диагностику[8]), которые не дают никакого ответа на ваши вопросы. Количественную диагностику[9] можно применять, качественную – нет. То есть, находится все, что угодно: цитомегаловирус, герпетическая инфекция – и вот, начинается лечение. И 90% назначений дезинфектантов происходят без показаний. И лишь 4% направляется на повторный скрининг. Врач назначил лечение, больше его ничего не интересует: исправилась ли ситуация, улучшился ли биоценоз[10]

В Соединенных Штатах с 2007 года не проводится исследований влагалищных выделений беременных, если нет жалоб. Просто потому что неинформативно и дорого. И влечет за собой ненужное лечение и тяжелые последствия.

Это наши данные по осложнению беременности и родов (в процентах) . Обратите внимание, наибольшее количество проблем наблюдается в группе леченых (красный столбик). Посмотрели, выписали и будь, что будет. Кто-то отказался лечиться – зеленый столбик. Фиолетовый столбик – это контрольная группа (леченые по правилам).

У тех, кого лечили по принципу «лишь бы назначить» (красный столбик), после такого лечения все было плохо: это и кандидоз, рассечение промежности, и в послеродовом периоде субинволюция матки и эндометрит.

И в продолжение темы о ненужных назначениях всевозможных лекарств хотелось бы коснуться вопроса, насколько бесплатно лечение в России? Я рассмотрел один препарат, его назначают довольно часто, можно сказать, модный (по понятным причинам не говорю названия). На него в год россиянки тратят 400 000 000 рублей или 15 000 000 долларов. Подчеркну, это совершенно ненужный препарат, но модный. Вот и назначают...

Большинство подобных препаратов как бессмысленны, так и безвредны. В справочнике можно прочитать о его действии, побочных эффектах. Есть справочники, где даются сочетания двух препаратов. Но вы не можете знать, какое действие будет оказывать сочетание 26 назначенных препаратов (я утрирую, конечно). Нас учили (и это постулат): врач, назначая лекарства беременной, берет на себя большую ответственность за жизнь и здоровье и матери, и ее ребенка.

Недавно мы решили подсчитать препараты, действительно нужные в акушерстве. С точки зрения доказательной медицины. И оказалось, что хватает буквально пальцев на руках:

Эти препараты используются во всем мире и действие их доказано. Все остальное – это на вашей совести.

Методы антенатальной диагностики. Существует их много, от самого простого: учет двигательной активности плода. Помните, были несколько методик? Сейчас за рубежом рекомендуют ничего не считать, а только отметить момент, когда изменилось поведение ребенка, а не сколько он там шевелился за сутки, за час, потому что это очень напрягает женщину.

ТестЧастота ложноположительных результатов Частота ложноотрицательных результатов
Стрессовый тест30-50%1/1000
Нестрессовый тест4/1000
БФПП1/1000

Так вот по поводу методов антенатальной[11] диагностики. Об этом сегодня уже говорил Николай Александрович Жаркин (когда зал встал и стал аплодировать), мы антенатальную диагностику автоматом делаем, не расшифровываем. Нам лишь бы бумажку вложить в эту историю. Кроме того, что совершенно бессмысленно тратятся выделяемые на это деньги, наша гипердиагностика увеличивает число кесаревых сечений, осуществляемых по ее результатам. Частота ложноположительных результатов доходит до 50 %, это что значит? Когда патологии нет, то врач ее придумает.

В то же время, обратите внимание, ложноотрицательных результатов – тоже довольно приличная цифра. Патологию выявит только хороший врач. Методы антенатальной диагностики должны использоваться выборочно, в конкретных ситуациях у женщин из групп высокого риска (это могут быть какие-то акушерские диагнозы, соматическая патология).

И при этом существует множество эффективных мероприятий, которые мы не делаем:

Не буду перечислять все то, что мы делаем лишнего, ненужного для беременной и будущего ребенка.

Кратко обозначу элементы акушерской агрессии в родблоке. Итак:

Зато эффективные, нужные мероприятия применяются не всегда. Но это же не просто чьи-то выдумки, это рекомендовано ВОЗ. Перечислю:

В докладах моих коллег сегодня уже прозвучала тема: шейка матки. Помните, в учебниках часто встречается термин «родовая доминанта», «родовая доминанта»… Что это такое, собственно? А это и есть – состояние шейки матки. Проявление сформировавшейся родовой доминанты – зрелая шейка матки. И градация ее состояния должна быть: зрелая и незрелая. Все эти: недостаточно зрелая, перезрелая, чуть-чуть незрелая – надо убирать! Клинически надо выделять только вот эти два состояния.

Впечатления женщин от родов. Вот что осталось у них после проведения родов в родильном зале:

По данным ВОЗ более 85% беременных женщин не нуждаются во вмешательствах со стороны медицинских работников. Поэтому нормальным должно считаться просто наблюдение, а также психологическая и эмоциональная поддержка. Принцип – «наблюдать и ждать».

Я всегда рассказываю о том, что я как-то увидел в омском областном родильном доме. Представьте, на родбоксе объявление: «Без стука не входить». Для кого? (Смех в зале.) Это серьезно. Это для врача написано. Там рожают, там находятся женщина с мужем.

 

Свободное перемещение роженицы в первом периоде родов

Самые важные факторы, влияющие на удовлетворенность женщины в родах, это:

 

Свободное перемещение роженицы во втором периоде родов

Свободное положение при родах – это очень не удобно акушерке, но очень важно для женщины и для рождающегося ребенка. Рожающая женщина должна сама выбирать наиболее удобное для себя положение в первом и втором периоде родов. Этот принцип уже давно и довольно успешно практикуется на Западе. Не так давно его стали применять и в наших роддомах. И результаты самые положительные.

 

Использование окситоцина и запрещенных пособий. Статистика показывает, что окситоцин у нас применяется в 60% родов. Запрещенное пособие, придуманное Кристеллером. Мы бы сейчас не сказали, что это какое-то опасное пособие, да? При уже появляющейся головке надавить на углы матки ладонями, помочь родиться головке. Но даже об этом пособии Э.Бумм писал: «Мучительство, …которое может стать опасным».

А вот это тогда что за пособие? Встречались, да? Во Франции сообщение о применение врачом этого «метода» лишает его права заниматься акушерской практикой пожизненно. А сообщит об этом акушерка, обязательно сообщит. Аналогичные меры планируются странами Евросоюза.

 

Борьба с инфекцией должна вестись по следующим направлениям:

Выделяю красным цветом – чистые руки. Как говорит В.Е.Радзинский, акушерские инфекции по воздуху не передаются, значит это чистые руки и инструмент. А уж (я студентам всегда шепотом говорю) в чем вы ходить будете, нас вообще не должно интересовать, это мы видели в госпиталях за рубежом, чуть ли не в домашней одежде ходит персонал. В некоторых госпиталях запрещены белые халаты, которые психологически действуют на пациенток.

Обратите внимание: стоит дозатор для мыла, но для рук висят грязные – не полотенца уже, – тряпки. Или вот, рядом. Стопки дезинфецирующих средств и здесь же: на них, под ними – грязные тряпки. Вот такая «борьба за чистоту».

 

Если маме сделали кесарево, она не может держать ребенка на животе, а это важно! Акушерка в первую секунду, как приняла ребенка, должна выложить его маме на живот, от себя подальше. И никто не должен подходить пока, если позволяет состояние ребенка. В случае кесарева в соседней с операционной комнате сидит по пояс раздетый папа и ждет ребенка. Ребенка приносят, и папа держит его на себе – биоценоз!

Какие роды можно считать безопасными?

Информационная поддержка – обязательно! Все процедуры должны обсуждаться с женщиной. При этом информация должна быть правдивой, но должно быть полностью исключено запугивание . Общаться с женщиной необходимо на понятном ей языке, без применения специальной медицинской терминологии. Информационная поддержка - это разделение ответственности между медицинским персоналом и женщиной.

Отмена БЦЖ, об этом сегодня говорили - смысла в этой прививке нет. Необходимо, как только это становится возможным, выписывать маму и младенца из роддома. Если роды прошли нормально, мама и ребенок чувствуют себя хорошо, нет никаких причин задерживать их в стационаре на три дня.

И надо что-то делать с образом врача-убийцы, нельзя мимо ушей пропускать те сообщения, которые идут в средствах массовой информации.

Всегда встает вопрос, как оценить качество медицинской помощи? Может, кому-то не понравится, но есть врач-продавец, есть пациент-покупатель. Но нет услуги! Если взять, например, Москву, то даже в соседних медучреждениях могут быть совершенно разные подходы к ведению, процедурам, каким-то пособиям и так далее. Это уже наболело, это надо и врачам, и пациентам. Согласны в Росздравнадзоре, Роспотребнадзоре, страховые компании – «за» (страховой медицины в России нет), Минздрав. Нужны единые клинические протоколы.

Протоколы некоторые путают со стандартами. Стандарты – это бухгалтерия, это расчеты времени, затрат и т.д., а клинические протоколы – это алгоритм ваших действий, он должен быть единый для всей России. Почему? Да, мы можем взять эти клинические протоколы из интернета, потому что каждое Общество – Королевское английское общество, Канадское общество акушеров-гинекологов, Американское – имеют эти протоколы. Здесь уместно сравнение с автопромом: ну, не получается у нас делать машины, желаем купить иномарку. Давайте и здесь так: давайте остановимся, посмотрим, возьмем опыт и будем внедрять у себя. Это ведь слова Чехова: не бывает национальной науки, как национальной таблицы умножения, во всех странах дважды два будет четыре.

По сложившейся международной практике клинический протокол – это документ, имеющий такую структуру:

А вот это очень важно: зачем нужны клинические протоколы?

Чтобы наилучшим образом врачи могли оказывать услугу, они должны непрерывно учиться, повышать свою квалификацию. Хотелось бы обратить ваше внимание на такой парадоксальный факт. В России существуют институты повышения квалификации врачей, которых нигде в мире вы не встретите. В то же самое время во всем мире существует система повышения квалификации («continuous education» или «life-long learning»), которая отсутствует в России.

И в заключение хотелось бы сказать вот что. Всем нам надо помнить, что беременность это не болезнь (по крайней мере, в большинстве случаев), роды это не проблема, новорожденные и их семьи это не пациенты, а мать и отец это те люди, которые действительно подходят для ухода за ребенком.

Спасибо за внимание!

Примечания

  1. Полипрагмазия (поли- + греч. pragma действие) в медицине— одновременное (нередко необоснованное) назначение множества лекарственных средств или лечебных процедур.
  2. Шарапова Ольга Викторовна - директор департамента медико-социальных проблем семьи, материнства и детства Министерства здравоохранения и социального развития РФ; заместитель Министра здравоохранения РФ (2000-2004 г.г.)
  3. Пельвиометрия – измерения размеров таза.
  4. Бимануальное исследование – двуручное исследование матки.
  5. Уварова Елена Витальевна – врач высшей категории, профессор, доктор медицинских наук (акушерство и гинекология, гинекологическая эндокринология).
  6. Дезинфектанты здесь – противовоспалительные средства.
  7. ПЦР – полимеразная цепная реакция, один из видов лабораторных диагностических исследований.
  8. Качественная ПЦР-диагностика – анализ, дающий ответ, есть ли данный микроорганизм в исследуемом материале или нет.
  9. Количественная диагностика – диагностика, дающая ответ о количестве микроорганизма в исследуемом материале.
  10. Биоценоз – совокупность микрофлоры какого-либо органа или организма в целом.
  11. Антенатальная – дородовая.
  12. Партограмма – графическое изображение течения родов.
  13. Радзинский Виктор Евсеевич - заведующий кафедрой акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН, доктор медицинских наук, прфессор
Яндекс.Метрика