Пропустить навигацию
конференция 2009
ТЕМА
М.В.Мозгот врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории, главный акушер-гинеколог департамента здравоохранения Ярославской области

Репродуктивное здоровье и вспомогательные репродуктивные технологии

доклад на конференции «Естественые роды -
роды XXI века» (Ярославль, январь 2009)
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 14.02.2009

Шрифт:
Версия для печати

М.В.Мозгот, врач акушер-гинеколог высшей квалификационной категории,
главный акушер-гинеколог департамента здравоохранения Ярославской области

Репродуктивное здоровье и вспомогательные репродуктивные технологии

Другие статьи по теме:

В первую очередь хочу выразить глубокое уважение всем здесь присутствующим. Мы с вами получили хорошую возможность обменяться мнениями и аргументировано определить свои позиции.

Давайте сразу обратимся к определению репродуктивного здоровья, данному ВОЗ в 1994 году на Международной конференции по вопросам народонаселения и развития в Каире. Итак: «Репродуктивное здоровье – это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов, касающихся репродуктивной системы и ее функций и процессов».

Репродуктивное здоровье складывается из сексуального здоровья, безопасных методов планирования семьи, а также безопасного материнства. И это все – задачи огромной важности. Только ощущающее себя полностью благополучными родители создадут основу для здоровья будущих поколений. Здесь – и задача государства, и задача общества (в том числе и общественных организаций).

Существует тенденция возложить большую часть ответственности в вопросе репродуктивного здоровья на так называемую акушерскую составляющую. Да, наверное, уже пора решать назревшие проблемы. Мы сейчас говорим о проценте кесаревых сечений, перинатальной смертности и инфицировании, об акушерской медикаментозной агрессии… И список можно продолжать очень долго.

Термин «акушерская агрессия» я не очень приемлю. Хотя соглашусь, что существует определенная «медикаментозная агрессия». Многие врачи, в частности, в женских консультациях, давно начали выполнять какую-то маркетингово-дилерскую роль, назначая лекарственные препараты, которые большей частью беременным не нужны.

Реальный дефицит – фолиевая кислота. Во всем мире при подготовке к беременности, помимо обследования на инфекции, которые могут потом создать проблемы в процессе беременности и родов, супружеские пары обязательно принимают фолиевую кислоту для профилактики пороков нервной трубки. Остального дефицита нет! И препараты, которыми мы пичкаем женщину (особенно железосодержащие), не всем показаны.

Я решил выступить здесь с докладом, потому что подавляющее количество проблем, с которыми сталкиваются и акушеры-гинекологи в процессе своей работы, и женщины во время беременности, родов и послеродового периода, и врачи-неонатологи в процессе наблюдения и лечения новорожденных – в первую очередь касаются репродуктивного здоровья нашего населения. Вот это та самая проблема, за решение которой надо взяться всем. Пока об этом говорят только медики, и довольно тихо это озвучивается на государственном уровне. Поэтому ухватываем только вершки проблемы, а корешки остаются на месте. А «корешки» эти таковы, что по разным данным в Российской Федерации бесплодны 25 % пар. Фактически, четверть населения.

Чем вызвано это бесплодие? Что снижает репродуктивный потенциал общества? Это соматические, инфекционные, гинекологические заболевания, это проблемы обеспеченности своевременной современной медпомощью, это постоянная психологическая напряженность и хронический стресс, вредные привычки (хотя их стоило бы называть вредными зависимостями), это профессиональные вредности, а также недостаточное и несбалансированное питание.

Вот весь набор. Я сейчас говорю о стандартном российском регионе, которые один от другого-то, в принципе, не отличается. Что мы имеем в качестве основного повреждающего фактора? В этом я согласен с ВОЗ, которая считает, что 50% женщин, прервавших по собственному желанию свою первую беременность абортом, остаются бесплодными.

Я достаточно долго работаю как главный врач, (но при этом с удовольствием работаю в сфере помощи при женском бесплодии) и считаю своим «коньком» женское бесплодие. Достаточно много времени я проводил в операционной. Поэтому хорошо знаю, сколько женщин пытаются решить свои проблемы, сделав аборт (в том числе и в первую беременность).

Ну, и заболевания, передающиеся половым путем. Сейчас очень много шума вокруг классической «триады»: уреаплазма, микоплазма, гарднерелла. На самом деле, эти микроорганизмы к бесплодию не приводят. К бесплодию приводят осложнения воспалительного характера от более «банальной» патогенной флоры, которую люди получают в результате беспорядочных половых контактов и передают друг другу. Особо опасна ситуация, когда наличие такой флоры сопровождается абортом – женщина останется бесплодной в 50% таких случаев. Моя точка зрения, что аборт вообще не бывает без осложнений. Это ерунда, что женщина не испытывает неприятных ощущений по выписке из стационара после прерывания беременности. Аборт может быть оправдан только в случаях, если это заведомо нежизнеспособный плод, либо беременность угрожает жизни женщины. Других оправданий для аборта нет.

диаграмма

Перед вами диаграмма. Здесь приведены некоторые данные по числу абортов в Российской Федерации.

По показателю «Число абортов на 100 родов» в Ярославской области в целом прослеживается положительная динамика. Если в 2005 году на 100 родов у нас приходилось 135 абортов, в 2006 – 126, в 2007 году на 100 родов приходилось уже 108 абортов, чуть ли не один к одному. В целом по стране на сотню родившихся малышей приходится 121 аборт.

диаграмма

Особо хотелось бы остановиться на такой проблеме. Как вы, наверное, заметили, у нас проблемы рассматриваются упрощенно, в какой-то одной плоскости. Проблему абортов у нас сваливают на плечи медиков. Однако медики выполняют социальный заказ. Если к акушеру-гинекологу приходит женщина, собравшаяся сделать аборт… попробуйте ее от этого отговорить! Может быть, 2-3% спрыгнет с кресла и побежит рожать. Потом скажут: «Спасибо, как я Вам благодарна!» Но таких очень мало! Аборт в настоящее время является ведущим методом планирования семьи в Российской Федерации. Я уже говорил и повторю еще раз: аборт наносит вред организму женщины в 100% случаев. И на фоне существующих эффективных контрацептивов существующая картина отражает низкий уровень санитарной культуры населения, низкую оценку (точнее, низкую ценность) собственного здоровья и качества жизни. Уровень абортов в Российской Федерации как был, так и продолжает оставаться высоким.

Параллельно есть большая проблема – это заболевания, передающиеся половым путем. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 1 миллиона заболевших. И это только официальная статистика, без учета анонимных кабинетов, частных клиник, которые не участвуют в формировании статистических данных. Собственно, то же самое относится и к абортам. Частные клиники не дают нам данных по числу проведенных абортов, просто не обязаны этого делать.

Вопрос из зала: В настоящее время по официальной статистике соотношение аборт / роды составляет примерно 1:1. Как по Вашей оценке изменится это соотношение при учете данных частных клиник?

Существует ряд учреждений, которые не отчитываются в системе Минздрава. Я приводил данные именно по системе Минздрава. Думаю, общая цифра процентов на 20 выше.

Говоря о беременности и родах, нельзя не сказать о кесаревом сечении. Например у нашего куратора (куратор Ярославской области) – Федеральный институт охраны материнства и детства в городе Иваново – процент кесаревых сечений лежит в пределах 20-30%. В Ярославской области процент кесаревых сечений на протяжении трех последних отчетных лет (2005-2007) держится на уровне 8,8%, по отчетности за 2008 год - 9,8%. Это один из самых низких уровней по стране. При этом уровень перенатальной смертности (УПС) у нас снижается. Может быть, не такими быстрыми темпами, как хотелось бы, но тенденция явная. (Сейчас УПС 9 на 1000 родов. Цифра довольно высокая по нашим оценкам, но надо все рассматривать в сравнении.)

За 2008 год ПС ещё снизилась - 7,48 промилле (вместе с переведёнными из акушерских стационаров на второй этап, по акушерским стационарам – 6,49 промилле).

Уровень кесаревых сечений в областном роддоме – 15-16%. Но и количество нормальных родов здесь очень низкое. Нормальных родов мы принимаем от силы 15%, остальное – сборная тяжелая патология, где вмешательство акушера-гинеколога безусловно оправдано.

Я ожидал вашей критики по поводу вреда медицинского вмешательства. Хочу сказать – не надо жестко судить, хотя бы потому, что многие наши назначения оправданы сотнями тысяч жизней. И детей, и их матерей. Начиная, наверное, века с XIX-го, когда повивальное дело стало переходить в область науки – акушерства и гинекологии. Тысячи женщин и детей погибли прежде, чем были сформированы очень многие современные принципы ведения родов, и об этом нельзя забывать. Да, согласен, высокий уровень кесаревых сечений в каком-то регионе говорит о не очень высоком уровне подготовки акушеров-гинекологов. Мне, как хирургу, гораздо легче прооперировать, конечно! Но скажу, что с одним таким «специалистом» в одном из районов области мы расстались совершенно безжалостно – просто выгнали. Ночь, 23 часа, спать хочется, да еще после определенного «принятия» - и по желанию женщины делается кесарево сечение.

Кесарево сечение не особо влияет на перинатальные исходы, поскольку это вынужденная мера. И если реально рассматривать показания – то это только угроза жизни женщины, неродившемуся младенцу, либо обоим сразу. Соответственно, на перинатальный исход кесарево влиять не может. Вернее, может лишь в названных мной случаях. А если собрать все вместе, получится что разницы особой нет.

Среднероссийский показатель: из 100 000 женщин 381 – бесплодна. Случаев мужского бесплодия почти в 10 раз меньше. В стране около 5 миллионов супружеских пар страдают бесплодием, желают иметь детей, но не получают необходимой помощи.

Можно долго и красиво рассказывать о том, как мы работаем. Могу похвастаться: с 2004 года наш роддом обладает собственным полностью оснащенным отделением реанимации. Когда мне говорят, что современный врач должен опираться в первую очередь на клинику и в меньшей степени на какие-то аппараты, технические методы обследования, – безусловно! Без клиники нет врача! Можно выставить диагноз «внематочная беременность» по двум показателям: данные УЗИ и данные лабораторного исследования наличия хорионического гонадотропина. Однако если есть руки, есть мозги – можно выставить этот диагноз, не пользуясь никакими аппаратными методами. Это говорит уже об искусстве врача – как и работали раньше.

Но вернемся к нашей теме. На что, по моему мнению, следует обращать основное внимание всем общественным организациям? Этот вопрос обойден вниманием, видимо, из-за ханжеского отношения к нему: вопрос сексуального поведения школьников.

Вообще, в решении проблемы социального поведения школьников (которое часто переходит в асоциальное), заложено решение очень многих проблем, в том числе и естественных родов. Что, я против естественных родов?!

Какой любой нормальный человек, какой нормальный акушер-гинеколог хочет за свое дежурство ни разу не присесть? Каждый, потому что «ни разу не присесть» у нас означает «всё время лежать».

Хотя, сейчас обязательно присутствие на родах врачей акушера-гинеколога и неонатолога. Конечно, акушеру-гинекологу гораздо легче стоять около Рахмановской кровати, провести совместно с акушеркой эти роды и идти отдыхать, записав данные в медицинскую карту. Но, к сожалению, так не получается. В нашем роддоме 85% - патологические роды.

диаграмма

По данным 2000 года 24% девочек и 44% мальчиков к 15 годам уже имеют опыт сексуальных отношений. Сейчас эти цифры побольше. Гинекологические заболевания девочек-подростков в 2002 году составили 114‰. В Ярославской области, по данным 2007 года – 155‰ (примерно те же цифры в целом по России). Среди гинекологических заболеваний наиболее часто встречаются: воспалительные заболевания половых органов и отклонения формирования репродуктивной системы (нарушения менструального цикла, дисменорея и задержка полового созревания). Ну, последнее более-менее корректируемо. А вот воспалительные заболевания наносят очень серьезные повреждения женской половой сфере. Я это очень хорошо знаю, так как часто провожу хирургические операции. Тяжелейшие спаячные процессы, которые порой ставят крест на репродуктивной функции.

И мы подходим к необходимости сексуального образования. Почему-то в Европе этой проблемой занимаются уже очень-очень давно, чего не скажешь про Россию. Согласно определения ВОЗ, сексуальное образование означает:

Вот некоторые характеристики сексуального образования в европейских странах:

 Название*Является ли обяза-тельнойС какого года обяза-тельноС какого возрастаС какого возраста начинается по данным соцопросаЕсть ли стандарты секс. образованияКто преподает**
АвстрияСОДа19701011,6ДаУП
БельгияСООДа1995612,5ДаЛУ/УП/В
БолгарияСОНет1113,3НетУП/В
КипрСООНет14НетУП/В
ЧехияСОДа1970713,7ДаУП
ДанияСОДа19701212,2ДаЛУ/В
ЭстонияДр.Да199610ДаУП/В
ФинляндияСОДа1970711,8ДаУП/В
ФранцияСОДа1998613,1ДаУП/В
ГерманияСОДа1968911,3ДаУП/В
ГрецияСОДа1995613,3?ЛУ/В
ВенгрияСЖДа19751012,8НетУП/В
ИсландияСОДа19751112,4ДаУП/В
ИрландияСООДа2003612,5НетЛУ
ИталияСОНет1412,6НетУП
ЛатвияДр.Да199811ДаУП
ЛитваСО???ЛУ
ЛюксембургСООДа19736ДаУП/В
НидерландыДр.Да19931312,1НетУП
НорвегияСОДа19741212,5ДаУП/В
ПольшаСЖНет1213,1ДаУП
ПортугалияСОДа19995ДаЛУ
СловакияСЖДа19961212,5НетУП
ИспанияСОНет1412,8НетЛУ
ШвецияСООДа1955612,1ДаЛУ
ВеликобританияСООНет05.июл12,1ДаУП/В

Примечание

* СО - сексуальное образование, СОО - сексуальное образование с акцентом на отношения, СЖ - подготовка к семейной жизни, Др. - другое (например, здоровый образ жизни).

** ЛУ - любой учитель, УП - учитель соответствующего предмета (чаще биологии, но и этики, философии и др.), ЛУ/В - любой учитель совместно с врачом (или школьной медсестрой), УП/В - учитель соответствующего предмета с врачом, ЛУ/УП/В - любой учитель совместно с учителем-предметником и врачом.

Источник: "Sexuality education in Europe - A reference guide to policies and practices". IPPF European Network, WHO Regional Office for Europe and Lund University.

Прошу обратить внимание, с какого года сексуальное образование стало обязательным в Германии, Австрии, Чехии, Дании. С какого возраста начинаются занятия в Португалии(!), Бельгии, Финляндии, Австрии, Чехии.

Я скачал в интернете одну книжку, изданную в Прибалтике еще при советской власти. В свое время эта книжка вызвала гомерический хохот среди пользователей интернета. Я сам смеялся! Но, на самом деле, это нужная информация для детей. Детей не надо обучать сексу! Наберите в любой поисковой системе три креста – ХХХ, - и найдете такое!.. Казанова бы застрелился, увидев. Детей нужно обучать безопасности в сексуальном поведении, сексуальной культуре. Это очевидно. И в цивилизованных странах это вдалбливается не только со школьных лет, а еще с дошкольного периода. А наши подростки в этом плане растут, как сорная трава. Они здесь предоставлены сами себе. И в качестве иллюстрации этого – следующие данные. Аборты в возрастной категории 15-19 лет в некоторых странах Европы.

диаграмма

И Россия в этом впереди планеты всей. Фактически 30 абортов на 1000 беременностей! И обратная закономерность – там, где эффективно функционирует система просвещения, количество абортов минимально. Об этом я и говорю: репродуктивное здоровье нации не возникает ниоткуда. За ним нужно следить. Поэтому, если говорить о современном поколении, сейчас планирующим беременности, собирающемся рожать, мы почти наверняка столкнемся с множеством патологий. Это – следствие предшествовавших ситуаций. А задача общества – сохранить репродуктивное здоровье тех, кто еще только стоит на пороге взрослой жизни.

Несколько слов хотелось бы сказать о существующих вспомогательных репродуктивных технологиях. Думаю, все знают, что такое ЭКО. Да, это дорогая технология, она осуществляется за счет личных средств граждан.

СтранаЧисло лечебных цикловЧисло родовДоля родившихся в результате применения ВРТ,%Приблизительная эффективность,%
Бельгия1282718262,114,24
Великобритания3708375711,420,42
Венгрия681413791,820,24
Дания1132121784,219,24
Исландия352992,928,13
Норвегия41809732,423,28
Словения25764923,519,1
Финляндия760914382,918,9
Франция5929696931,516,35
Хорватия26214271,316,29
Швейцария53968291,415,36
Швеция1108122842,820,61
Всего177429  19,35

На приведенной таблице — некоторые данные о числе родов за счет вспомогательных репродуктивных технологий.

Доля родившихся за счет ЭКО в Бельгии 2%, в Норвегии – 2,5%, 3,5% в Словении (наиболее «продвинутая» в этом плане страна), 3% в Финляндии. Немаленькие цифры! А почему так?

Предлагаю вам ознакомиться со следующей таблицей:

СтранаКомпенсация расходов на ВРТУсловия предоставления
БельгияКомпенсация расходов на 6 лечебных циклов, но ограничено число эмбрионовЖенщина моложе 42 лет
ВеликобританияРекомендуется возмещать расходы на 3 цикла ЭКО, на практике существуют большие территориальные различияРекомендуется для женщин до 40 лет, которые не смогли зачать в партнерстве в течение 3 лет
ГерманияВозмещение приблизительно 70% затрат на 4 цикла ЭКО/ИКСИ или на 2 пересадки гаметПара состоит в фактическом партнерстве. Мужчина не перенес стерилизацию. Женщина моложе 40 лет. Используются гаметы супругов
ДанияКомпенсация расходов на 3 лечебных цикла, но только в государственных клиниках
Испания100%-я компенсация расходов, но только в государственных клиникахПара состоит в фактическом партнерстве
НидерландыСоциальное страхование покрывает не более 3 лечебных циклов ЭКО. Затраты на пересадку гамет и ИКСИ не компенсируются. Большинство частных страховых компаний оплачивают до 3 циклов ЭКО
НорвегияКомпенсация расходов, но только в государственных клиниках
Португалия100%-я компенсация расходов, но только в государственных клиниках
ФинляндияПациент оплачивает 25-40% стоимости лечения, остальное покрывается Национальным институтом социального страхования
Франция100%-я компенсация, но только в государственных клиникахПара живет вместе не менее 2 лет. Женщина моложе 43 лет. Одиноким женщинам не предоставляется
ШвецияКомпенсация расходов на 3-5 лечебных циклов в зависимости от региона

Если европейцы озаботились проблемой воспроизводства населения, то они эту проблему решают. У нас пока это все платно. Плюс то, что Москва (это совершенно очевидно) искусственно блокирует развитие этой технологии в региональных центрах, потому что никому не хочется лишиться таких широких возможностей. В Москве сейчас 23 клиники ЭКО, а число регионов, имеющих эту технологию (включая Москву) – 19! Вот и считайте!

В конце выступления хочу еще раз подчеркнуть: мы не должны взваливать все проблемы на акушеров-гинекологов. Работа акушеров проходит далеко не в условиях ВАЗовского (например) конвейера, где все операции выверены и стандартизированы. Человеческий организм неповторим, и вариантов протекания беременности может быть великое множество, даже если прогнозируются нормальные роды. Поэтому я считаю неприемлемой методику некоторых стран, когда женщину не принимают в роддом, если у нее прогнозируются нормальные роды.

Я работаю 22 года и не могу сказать, что умею прогнозировать роды. Можно говорить, что с высокой долей вероятности у этой женщины роды пройдут нормально. Это не значит, что мы не будем ей делать кардиокартографию. Хотя бы потому, что есть масса осложнений, которые мы на дородовом этапе или во время родов не можем диагностировать. Как, например, мы можем прогнозировать лобное предлежание?

(Старцева Н.В.) Можем.

Прогнозировать?!

(Старцева Н.В.) Конечно. В зависимости от размеров таза…

Не хотелось бы вступать здесь в акушерскую дискуссию… Я могу прогнозировать клинически узкий таз, сопоставив размеры плода с размерами таза женщины.

(Старцева Н.В.) А я могу спрогнозировать лобное предлежание…

Ну, преклоняюсь перед Вашим умением, но, тем не менее, клинически пока это не делается. Есть методики американские, они делают томографию, все это просматривают…

(Старцева Н.В.) Не надо, не надо ничего этого. Руки! Все руками.

Хорошо, обсудим это позже.

(Вопрос из зала) Скажите, пожалуйста, Максим Викторович, на Ваш взгляд, почему такой большой процент осложненных родов в вашем роддоме?

Есть приказ департамента здравоохранения № 9 (январь 2004 года), где все акушерские стационары области разделены на стационары определенных групп риска. И самая высокая группа риска – это в том числе и роддома в городе Ярославле, вторая группа риска – акушерские отделения в Переславле, Угличе, Ростове и Тутаеве, все остальные роддома и родильные отделения фактически имеют право только на прием нормальных родов.

(Шелепина Ю.О.) Я хочу выступить в защиту Максима Викторовича! Такая высокая цифра – 85% – вызвана тем, что всю патологию собирают именно в областном роддоме. Я, как у руководителя центра подготовки к родам в городе Ярославле «Дельфиния», получаю от женщин одни из самых хороших отзывов именно об областном роддоме. Несмотря на приведенную Максимом Викторовичем статистику, возможность родить естественно есть именно в областном роддоме. И женщины получают там именно человеческое отношение!

Областной роддом, как любая клиника областного уровня, имеет наибольший опыт в разрешении наиболее сложных ситуаций в акушерстве и гинекологии. Поэтому никто не бегает, не нагнетает обстановку. И наиболее важным я считаю способность брать на себя ответственность. Потому что не должно оказывать никакого влияния – нам привезли, не нам, сдал, не сдал. Конечно, при необходимости проводятся согласования по подчиненности. Но никому не придет в голову, например, в 4 часа утра согласовывать вопрос о кесаревом при клинически узком тазе.

(Ломоносова Е.К.) Сейчас много говорится о слабости родовой деятельности. Хотелось бы услышать Ваше мнение, почему она возникает. И почему в последнее время мы слышим о ней все чаще.

Знаете, я не располагаю по этому вопросу точными данными. Это все только мои предположения. Возможно, здесь оказывает влияние физическое состояние женщины, элементарная физическая подготовка. Это и ее эмоциональное состояние - если женщина боится родов, боится боли. Где-то я читал, как рожала негритянка в Африке. Когда настал срок, она отложила свою мотыгу, ушла в кустики, там родила. Зубами перегрызла пуповину, ребенка – к груди в специальный мешок, и опять за работу.

Так что слабость родовой деятельности скорее всего вызывается боязнью родов, органическими изменениями стенки матки, миометрия, в силу тех же перенесенных абортов. Нас уже не удивляет, что школьница в 15-16 лет приходит делать аборт по 3-му разу. Хотя мы продолжаем сообщать о таких фактах в прокуратуру, самое интересное, что они, школьницы, в 14 лет имеют право принять решение сделать аборт.

Наверное, пока еще такой уровень медицины, что в ряде случаев мы не можем сказать, почему возникают те или иные осложнения. Связывать это только с препаратами железа? Извините, сколько угодно женщин и без них имеют тяжелейшие осложнения. Закономерно только одно: закономерности нет – есть только интересное наблюдение! У тех, кто прерывал свою первую беременность, вероятность гестоза ниже. Абсурд, но факт! Теорий здесь нет. Вернее, их много, но ни одна не может этого до конца объяснить.

При подготовке доклада использованы материалы:

  1. Ресурс ДЕМОСКОП WEEKLY
  2. Электронная версия бюллетеня «Население и общество»
  3. Центр демографии и экологии человека Института народнохозяйственного прогнозирования РАН
Яндекс.Метрика