Пропустить навигацию
Акушерская агрессия
ТЕМА
Е.В.Мяукана врач неонатолог-невролог, г.Петрозаводск

Натальная патология центральной нервной системы

Результаты практической работы врача
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 29.03.2008

Шрифт:
Версия для печати

Е.В.Мяукина, врач неонатолог-невролог (г.Петрозаводск)

Натальная патология центральной нервной системы

Другие статьи по теме:

Источник: http://medicine.onego.ru/

Результаты практической работы врача неонатолога-невролога детской поликлиники г. Петрозаводска Мяукиной Елены Викторовны и анализ неврологической патологии новорождённых и детей старшего возраста с точки зрения неонатолога-невролога в соответствии с оказанными при родовспоможении акушерскими пособиями.

В течение 6 лет я работаю в петрозаводской детской поликлинике № 4 и одновременно в республиканском перинатальном центре неонатологом-неврологом, используя методики школы профессора А.Ю.Ратнера (Казань).

Провожу анализ неврологической патологии у новорождённых с отражением тонкостей акушерской помощи, применение которой без учёта особенностей анатомо-физиологического строения ЦНС и особенностей кровоснабжения плода приводит к повреждениям и нарушениям кровообращения с последующими нарушениями функций соответствующих органов и систем. Здесь я отражаю результаты своей работы, статистические данные, полученные на практике. Работа неонатолога-невролога детской поликлиники заключается в обслуживании новорождённых и детей до 2-х месяцев амбулаторно. При осуществлении подробного первого патронажа к новорожденному в первые сутки после выписки из родильного дома даю оценку неврологического статуса и соматического состояния, при необходимости сразу назначаю лечение или превентивные неврологические мероприятия. С прогностической целью распределяю детей на группы риска.

Таблица 1
 1993 г.1994 г.1995 г.1996 г.1997 г.1998 г.
Всего через неонатологический кабинет прошло новорождённых:448224230290262203
взято в группу риска по возможности появления невропатологических состояний:367 (82%)181 (80,8%)188 (81,7%)249 (84,8%)199 (75,9%)121 (59,6%)
с явными клиническими признаками невропатологии:254 (57%)157 (70,5%)105 (70,5%)133 (45,8%)84 (32,06%)38 (18,7%)
в грубой форме:68 (15,1%)32 (14,2%)17 (7,3%)10 (3,4%)55 (20,9%)11 (5,4%)
на антенатальную патологию пришлось:107 (24%)58 (26%)34 (15%)56 (19,3%)28 (11%)65 (32%)

В результате проводимой в г. Петрозаводске пропаганды щадящего ведения родов из приведённых данных видно снижение уровня взятых в группу риска новорождённых по невропатологии с 84,8% до 59, 6%; а так же снижение количества новорождённых с явными клиническими признаками различных невропатологических нарушений в первые дни после рождения: с 70,5% до 18, 7%. Наибольшее количество грубой невропатологической патологии отмечено в 1997г.- 20,9% с последующим снижением до 5,4% в 1998г.

Повторно прошла курс подготовки на тему: "Акушерство. Биомеханизмы родов" на кафедре акушерства и гинекологии и, по возможности, присутствую на физиологических или оперативных родах.

Практически анализ неврологической патологии у новорождённых провожу с отражением тонкостей акушерской помощи.

По данным А.Ю. Ратнера: "Опасность травмирования резко возрастает при чрезмерных поворотах головки при выведении её и плечевого пояса; при ошибочных поворотах головки без учёта позиции, (например, при повороте к правому бедру при 2-ой позиции плода или наоборот, - т.е., почти на 180 град.! вокруг своей оси; а т.к. после этого приступают к выведению плечевого пояса потягиванием за головку, то это неизбежно приводит к грубейшей родовой травме шейного отдела).

Малейшее сдавление сосудистой стенки позвоночных артерий, ирритация заднего шейного симпатического сплетения ведёт к острой ишемии в бассейне вертебробазилярных артерий. Поэтому в этих случаях можно предвидеть ряд проблем, связанных с нарушением функций гипоталамо-стволовых структур мозга.

Особенно это относится к родам со стимуляцией, при которых даже сравнительно лёгкие, но быстро действующие силы оказываются иногда чрезмерными для уязвимых структур позвоночного столба новорождённого".

Наибольшее манипуляционное напряжение во всех видах родов, в том числе, при кесаревом сечении, падает на шею плода.

Таблица 2
 1993 г.1994 г.1995 г.1996 г.1997 г.1998 г.
Натальные повреждения на шейном уровне составили:95 (37,4%)131 (84%)74 (70,4%)85 (55,1%)58 (69,8%)19 (33,9%)
из них клинически в виде верхнего вялого парапареза - 52%
спастического тетрапареза - 18%
вертебробазилярной сосудистой недостаточности - 68%
с дыхательными нарушениями:21 ч.14 ч16 ч.12 ч.8 ч.12 ч.

Такие дети включаются в группу высокого риска возникновения заболеваний органов дыхания и лабильности их функционирования, но это не исключает также и развитие других нейротрофических нарушений.

Умение защитить промежность роженицы - одно из главных достоинств акушерки. Однако интенсивная защита промежности выполняется с противодействием движению головки плода, сгибая её, и приводит к очень большой нагрузке именно на шею. У таких новорождённых хорошо видны характерные шейные симптомы: короткой шеи, обилия поперечных складок на шее, "кукольной головки" и т.д.

Таблица 3. Среди новорождённых с натальными повреждениями на шейном уровне рождённые с крупной массой составили:
ГодКрупная массаПроводилась ли перинеотомия?
199323% (до 4200 г)не проводилась
199426% (до 4700 г)не проводилась
199532% (до 4500 г)1 раз при массе 4450 г
199621% (до 4600 г)8 раз
199716,5% (до 4200 г)9 раз
199813% (до 4680 г)6 раз

При выполнении защиты промежности в результате усиленного надавливания на головку плода могут образовываться кефалогематомы, которые без пунктирования давят на подлежащую кость, истончая её. Под кефалогематомой в мягких тканях образуются петехии, возникает состояние, подобное сотрясению мозга. Они опасны ещё и тем, что под ними могут скрываться трещины и переломы костей черепа. В том случае, если есть смещение кости, она давит на подлежащую часть коры, становясь постоянным источником раздражения и вызывая судороги.

Таблица 4
 1993 г.1994 г.1995 г.1996 г.1997 г.1998 г.
Кефалогематомы12 (8%)14 (9%)11 (10%)11 (8,2%)4 (4,75%)2 (5,2%)
Трещины черепа1 ч.-1 ч.---
Судороги1 ч.2 ч.3 ч.2 ч.2 ч.1 ч.
Внутричерепные кровоизлияния--1 ч.1 ч.1 ч.5 ч.
Захождение черепных швов32 (23%)16 (13,2%)42 (40%)38 (25,5%)10 (6%)12 (8%)

При родовой слабости, нарастающей гипоксии плода, брадикардии, а иногда и просто для родоускорения в акушерстве применяется выдавливание плода со стороны дна матки во втором периоде родов до рождения головки, (метод Петченко, в частности, с помощью бинта Вербова).

При этом происходит гиперфлексия шейного отдела позвоночника за счёт большой силы давления по длиннику плода при противодействии мышц тазового дна. Одновременно может произойти и давление на грудной или тазовый отделы позвоночника плода. А так как кровоснабжение спинного мозга имеет очень много слабых мест, возникает опасность его нарушения из-за сдавления или перерастяжения сосудов бассейна а. Адамкевича, питающих нижние отделы позвоночника.

Отсюда развитие ишемии на уровне поясничного утолщения спинного мозга и рядом с ним, что клинически проявляет себя парезами разного вида в ногах, которые часто неверно трактуются как врождённые вывихи, косолапости, что ведёт, в свою очередь, и к неправильной тактике в лечении. При этом также нарушаются кровоснабжение, а поэтому и функции органов малого таза.

Этиологически это свидетельствует о недостаточности спинального кровообращения на грудном или поясничном уровне, в зависимости от того, на какой отдел позвоночного столба новорождённого попала набольшая сила давления при применении метода Петченко.

Сравнительная таблица сочетания применения метода Петченко (выдавливание плода со стороны дна матки во 2-ом периоде родов до рождения головки плода) и спинальными повреждениями.

Таблица 5. Среди новорождённых с натальными повреждениями на шейном уровне рождённые с крупной массой составили:
ГодМетод ПетченкоСпинальные повреждения
1993174 (39%)132 (76%)
199485 (38%)56 (70%)
199531 (26%)18 (56%)
19965 (4%)49 (53%)
199720 (7,7%)11 (56,8%)
19986 (3,8%)1 (13,9%)
 (от поступивших)(от тех, кому применяли)

Проанализированы отдалённые результаты у старших детей - группа из 357 детей от 3 до 14 лет , имеющих признаки спинального энуреза, коксита, раннего юношеского радикулита и даже спинального инсульта- во всех случаях при родовспоможении применялся метод Петченко.

В приведённой таблицы наглядно отражена связь применения метода Петченко и частотой очевидной патологии у детей, при отсутствии лечения которой с учётом топического диагноза возникают серьёзные проблемы в состоянии здоровья с отдалёнными последствиями.

При родах в тазовом предлежании при применении пособия по Цовьялову, при запрокидывании туловища к животу роженицы происходит вращающий момент силы, который приводит к деформации изгиба шеи плода. Как правило, при родах в тазовом предлежании большая нагрузка также падает на поясничное утолщение спинного мозга, откуда идёт иннервация к ногам и органам малого таза.

Клинически хорошо видна выраженная гипотония мышц ног, вялость, разболтанность суставов вплоть до рекурвации, симптомов " щелчка", разболтанности в тазобедренных суставах, - клиника нижнего вялого парапареза, развившегося в результате повреждения области расположения поясничного утолщения спинного мозга.

Существует и часть детей с сочетанными родовыми повреждениями, ибо травма на одном уровне не спасает от таковой на другом.

Пример: ребёнок Мирослава Е., роды 3 августа 1997 г. с массой 2700 г.

Роды в ягодичном предлежании, есть указание на затруднение выведения плечевого пояса и при этом - оперативное родоразрешение в экстренном порядке. Оценка по Апгар 6-7 баллов. Искусственное вскармливание с рождения. Реанимационные мероприятия. До 2-хмесячного возрасте лечение в стационаре ДРБ со строгой иммобилизацией шейного отдела позвоночника и другими методами терапии.

Диагноз: грубая родовая внутричерепная и спинальная травма шейного отдела позвоночника на уровне С-2-С-6, с захватом С-4 (место расположения спинального дыхательного центра, который у новорождённого является главенствующим водителем дыхания), в виде:

  1. миатонического синдрома, - (что говорит об ишемии структуры ствола - ретикулярной формации);
  2. декомпенсированного гипертензионного синдрома,
  3. недостаточности мозгового кровообращения;
  4. разрыва межпозвонкового диска между С-2-С-3,
  5. смещения С-2 кпереди,
  6. отёка, гематомы перивертебральных тканей,
  7. расширения межпозвонковой щели;
  8. субарахноидального кровоизлияния;
  9. дыхательных нарушений в виде ДН 2 степени, бронхолёгочной дисплазии; высокой лабильности функционирования органов дыхания.

При отсутствии раннего лечения под влиянием разных провоцирующих моментов у таких детей можно спрогнозировать в будущем, в более старшем возрасте, развитие таких заболеваний, как-то:

  1. ранний остеохондроз разных отделов позвоночника,
  2. нейрогенный энурез (ведь на уровне сакральных сегментов расположен спинальный центр мочеиспускания и дефекации, и при его повреждении нарушается процесс передачи сигнального импульса в корковый центр),
  3. спинального инсульта.

Т.о., реализующим фактором родовых повреждений зачастую оказывается ишемия. В силу особенностей спинального кровообращения особенно чувствительными к ишемии оказываются двигательные клетки и волокна спинного мозга. Поэтому на первом плане в клинической картине выступают нарушения функций сегментарного аппарата, клеток передних рогов спинного мозга, что всегда показывает электромиографический метод исследования характерными симптомами сегментарной переднероговой неполноценности.

Электромиография проводится на кафедре детских болезней с целью подтверждения и уточнения топического диагноза и результат исследования всегда подтверждал предполагаемый клинический уровень.

Также неврологический диагноз в 100 % подтверждают описанные окулистом ишемические изменения на глазном дне. В связи с этим работаю в паре с врачом-окулистом.

Учитывая картину глазного дна (глазное дно как критерий диагностики внутричерепной гипертензии, гидроцефалии, органической патологии головного мозга - "зеркало нервной системы"), провожу диагностику и необходимое лечение, а также анализ проведённых лечебных мероприятий по наличию или отсутствию положительной динамики. Таким образом контролирую эффективность проводимого лечения.

При выраженных признаках церебральной ангиодистонии назначаю цереброваскулярные протекторы, при необходимости - психогенно-функциональные стимуляторы,- от 1 до 3 курсов. Обязательно локальное лечение в виде физиопроцедур по индивидуальным методикам с учётом топического диагноза. Особенно распространено применение электрофореза, СМТ на разные группы мышц, курсы дифференцированного и точечного массажа, ЛФК, иглотерапии, музыкотерапии, сухой иммерсии, специальных лекарственных сочетаний в аппликационных введениях на позвоночник тоже обязательно с учётом топического диагноза.

В результате проводимого лечения с учётом топического диагноза исчезали типические симптомы, нормализовывалось состояние глазного дна, происходила трансформация патологических типов биоэлектрической кривой в интерфенционный, что также подтверждает правильную постановку диагноза. Подтвердить предположение об уровне поражения можно и другими доступными методами дополнительного исследования: рентгенологического, спондилографического, ультрасонографического, к сожалению, пока только для головного мозга, ядерно - магнитно-резонансного, эхо - энцефалоскопией, ЭЭГ. Реоэнцефалографическое исследование при необходимости проводится только старшим детям, т.к. при наличии определённой симптоматики у большинства детей данной группы выявляются нарушения гемодинамики вертебробазилярного бассейна. Нейросонографическое обследование головного мозга проводится всем детям раннего возраста в виде скриннингового теста.

Тема натальных повреждений нервной системы актуальна тем, что существует несомненная связь натальных повреждений и рядом серьёзных неврологических нарушений, появляющихся у этих больных спустя годы. Очевидна взаимосвязь детской и взрослой патологии. Ведь многие заболевания нервной системы и внутренних органов взрослых являются порой поздней платой за неблагополучие периода новорождённости и поэтому говорить всерьёз о профилактике ряда болезней следует значительно раньше. Ведь важно учитывать не только самые тяжёлые родовые травмы на грани жизни и смерти плода, но и более частые менее тяжёлые натальные повреждения, которые порой остаются даже неучтёнными. Но с ними ребёнок продолжает жить и развиваться в условиях сосудистой неполноценности, до поры себя ничем не проявляющей.

Причины постоянного риска срыва компенсации мозгового кровотока постоянно существуют и могут быть самыми разными и неожиданными. У очень большого количества детей родовые повреждения проявляют себя отсрочено, например, в виде головных болей, о. нарушений мозгового кровообращения, о. нарушений спинального кровообращения, раннего остеохондроза, шейной близорукости, нейрогенных вторичных вывихов бёдер, нейрогенных косолапостей, спинальных энурезов, спинальной импотенции и т.д.

Я проанализировала группу детей школьного возраста (от 6 до 14 лет) в количестве 430 человек с характерными жалобами на головные боли, снижение зрения, перепады АД, головокружения, обморочные состояния, боли и слабость в ногах, дневные и ночные недержания мочи при отсутствии патологии органов мочевыделительной системы, с разными видами нарушения осанки, часто и длительно болеющие бронхолегочными заболеваниями. В раннем возрасте конкретное неврологическое обследование, топическая диагностика и, поэтому, целенаправленное лечение им не проводилось, хотя со слов и воспоминаний родителей ретроспективно можно предположить наличие неврологической симптоматики с периода раннего возраста, а порой и совершенно чётко связать их с характером течения родов.

Таблица 6. По данным ЭМГ уровни поражения спинного мозга составили:
Всего детей от 6 до 14 лет:430
С2 - C4134 (31%)
С5-884 (19,5%)
Д1 - Д765 (15,1%)
Д10 - Д1272 (16,7%)
L1 - L544 (10,2%)
S1 - S514 (3,2%)

Уровень С-4 (соответствует месту расположения спинального дыхательного центра, который является ведущим водителем дыхания у новорождённого): 44 (10,2%)
Норма: (из группы ЧДБ) 17 (3,9%)

Сочетанные спинальные повреждения:
На 2-х уровнях: 48-11%
На 3-х уровнях: 38-8,8%

Таблица 7. У детей из проанализированной группы выявлена следующая патология:
Хр. цервикальная недостаточность62 (14,4%)
ВСД38 (8,8%)
Сколиоз, нарушения осанки98 (22,7%)
Нейрогенный энурез118 (27,4%)
Судороги5 (1,16%)
Миопия74 (17,2%)
Хр. сегментарная недостаточность368 (85,5%)
Миатонический синдром19 (4,4%)
ЧДБ54 (12,5%)

Диагнозы поставлены на основании клинической картины и дополнительных методов исследования (ЭхоЭГ, ЭЭГ, РЭГ). Кроме того, всем детям было проведено электромиографическое исследование, которое подтвердило и уточнило поставленный клинический диагноз, а также доказало натальное происхождение заболеваний.

О необходимости профилактики заболеваний, начиная с периода беременности и течения родов, особенностях реабилитации детей первых 2-х месяцев жизни с перинатальными повреждениями нервной системы отражено в моей публикации в сборнике "Развитие педиатрической службы и охрана здоровья детей в республике Карелия за 30 лет" в 1994г.

В публикации "К вопросу об этиопатогенезе спинальных травм у новорождённых детей и проблема их медико-социальной реабилитации" (сборник по педиатрии к московскому съезду педиатров в 1997г.) отражены некоторые тонкости акушерской помощи, в частности, применение метода Петченко, с точки зрения неонатолога - невролога, с указанием поздних осложнений. Сделан вывод о том, что применение таких методов в родовспоможении, особенно без достаточных показаний, с современных позиций вряд ли можно считать оправданными. Методом выбора в таких случаях может быть перинеотомия, произведённая после того, как головка закончит фазу внутреннего поворота. Это сообщение было подготовлено к публикации совместно с кафедрой акушерства и гинекологии медицинского факультета университета.

Т.о., анализация частоты серьёзных неврологических нарушений у новорождённых с последующими осложнениями в старшем возрасте и их связь с особенностями течения родов, применением физических методов родостимуляции указывает на необходимость изменения некоторых установившихся и существующих концепций.

Из приведённых данных можно сделать выводы о том, что вопросы ранней диагностики и лечения в педиатрии и, в частности, в перинатальной патологии нервной системы, чрезвычайно важны. Среди основных причин, приводящих к заболеваниям в периоде новорождённости и в раннем детском возрасте стоят: синдром дыхательных расстройств, внутриматочная гипоксия и асфиксия, внутриутробная инфекция и родовая травма. По статистическим данным на первом плане оказалась родовая травма или натальные повреждения.

Думаю, увеличение в последние годы количества детей с диагнозом родового повреждения обусловлено не её учащением в родовспомогательных учреждениях города, а улучшением диагностики даже минимальных повреждений головного и спинного мозга невропатологами и неонатологами амбулаторной и стационарной сети.

Однако следует отметить, что процент натальной патологии ЦНС при тщательном беспристрастном и одинаковом подходе к осмотру всех новорождённых с учётом тонких особенностей раннего детского возраста с неврологической точки зрения имеет явную тенденцию к снижению: с 70,5% до 18,7%. Ещё раз подчеркну, что % грубой неврологической патологии у новорождённых также снизился от 20,9% до 5,4%.

Адекватная ранняя оценка симптоматики для постановки диагноза позволила добиться изменения тактики патогенетической терапии, что привело к улучшению состояния 86% детей наблюдаемой группы к возрасту 6 месяцев, а к 12-месячному возрасту 72% из них были практически здоровы.

Считаю, что в настоящее время назрела и необходимость создания новой классификации родовых повреждений ЦНС, т.к. во многих случаях мы имеем дело не только с гипоксическими и травматическими повреждениями головного мозга, но, что встречается чаще,- с ишемическими и травматическими повреждениями позвоночника и спинного мозга на разных уровнях. Они имеют чёткую симптоматику. Поэтому, зная типичные признаки ишемии и травмы спинного мозга, можно и нужно определить топический диагноз и как можно раньше начать лечение.

Диагноз энцефалопатия с синдромом возбуждения, вегето-висцеральным синдромом или дыхательных расстройств или двигательных нарушений слишком общий. Он не несёт в себе топической характеристики и неврологической сущности, не устраивает не только педиатров, но и родителей.

Необходимо более тщательно обследовать новорождённых, не оскорбляя чувств акушеров и неонатологов. Очевидно, что лёгкие ишемические и гемодинамические расстройства имеют место у большинства детей даже при физиологических родах. Но это не значит, что, видя лёгкие неврологические расстройства у основной массы новорождённых, мы должны обозначить это как норму и считать их здоровыми.

Основная масса детей с нейрогенной кривошеей в течение года имеет симптомы лёгкой внутричерепной гипертензии с нарушением сна, срыгиваниями, икотой. Такие дети часто болеют ОРВИ, имеют дыхательные расстройства при лёгком парезе диафрагмы, а затем - нарушение осанки в сочетании с асимметрией вертебробазилярного и каротидного кровотока и синдромом вегето - сосудистой дистонии.

Дети с нарушением вертебробазилярной гемодинамики, имеющие лёгкие псевдобульбарные расстройства, нередко дают приступы пароксизмальной тахи - и брадикардии, у них выслушивается систолический шум в сердце, периодически определяется цианоз кистей, стоп. Такие симптомы у ряда детей могут расцениваться как кардионейропатии. Улучшение в состоянии наступает при проведении сосудистой, а в отдельных случаях даже антиконвульсивной терапии. Нарушение секреции желудочного сока, склонность к спазмам желудка, желчного пузыря также можно соотнести с ишемически - травматическими повреждениями спинного мозга на шейном и грудном уровнях. При современной диагностики и адекватном лечении мы можем помочь детям с наклонностью к атоническим запорам, с диагнозом "нейрогенный мочевой пузырь", нейрогенной косолапостью, дисплазией тазобедренных суставов, миопией и многим другим.

Избегая диагноза ишемических и травматических поражений спинного мозга, педиатры и невропатологи теряют возможность патогенетического подхода к лечению в зависимости от топики очага. А это приводит к увеличению количества больных детей, состоящих в отдалённом периоде с хроническими заболеваниями на учёте у невропатолога, ортопеда, окулиста и педиатра.

Не исключено, что на снижение статистических данных по натальным повреждениям в нашей поликлинике повлияло улучшение сотрудничества с акушерско-гинекологической службой, а также распространение знаний и сведений о невропатологии детского возраста, в т.ч. поздних проявлений, и непосредственной связью её возникновения с применением некоторых методов родовспоможения и акушерских пособий без учёта анатомо-физиологических особенностей строения позвоночного столба новорождённого. Например, значительно расширились показания к проведению перинеотомии, особенно при крупном плоде, осторожнее стал применяться метод Петченко, в том числе, с помощью бинта Вербова. Кроме того, подобные знания стали распространяться среди студентов медицинского факультета университета при проведении учебных занятий по курсу акушерства и гинекологии с использованием методической литературы. Однако, эта область, несмотря на положительные результаты, ещё нуждается в дальнейшем углублении. Благодарю за внимание.

18 января 1999 г.

Адрес электронной почты lm48@onego.ru

Яндекс.Метрика