Пропустить навигацию
Акушерская агрессия
ТЕМА
М.В.Головач врач-невролог, консультант РОБОИ «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП»

Физиология родов

Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 20.03.2014

Шрифт:
Версия для печати

М.В.Головач

Физиология родов

Другие статьи по теме:

В первом периоде родов происходит наполнение венозных депо и раскрытие шейки матки и нижнего сегмента. При скопление крови в венозных депо тела матки происходит опускание и фиксация предлежащей части плода во входе в таз, и появляется конракционное кольцо (КК). КК образуется за счёт мышечных пучков наружной оболочки миометрия, переходящих и фиксирующихся к связкам матки, крепящим матку к костям таза.

Контракционное кольцо, плотно охватывающее плод - важнейшее отличие схваток у беременной женщины. Диаметр КК на всех этапах родов составляет 9,5-10 см

R - радиус тела матки; V - объем выходных отделов матки; L - длина нижнего сегмента и шейки матки а)начало раскрытия б) «сглаженная» шейка матки в) полное раскрытие наружного зева.

Контракционное кольцо

Контракционное кольцо делит полость матки на полость тела матки и полость нижнего сегмента.

Появление контракционного кольца способствует нарастанию процесса депонирования крови в венозных депо тела матки, нижнего сегмента и шейки матки. Созревание шейки матки ускоряется.

Появление в процессе родов контракционного кольца приводит к появлению функционирования двух мышечно-гемодинамических систем: одна функционирует в теле матки, другая в выходном отделе матки (нижнем сегменте и шейке матки). От нормальной координации работы этих отделов рожающей матки зависят особенности клинического течения родов и их исход для матери и плода.

Однако значения появления контракционного кольца ООА не понимает и не признаёт. ООА упоминает о контракциооном кольце только как осложнении (патологии) течения родов - дистоция шейки матки или контракционное кольцо, - считая появление КК препятствием для нормального течения родов. Когда, по мнению ООА, спазм мышц отмечается в нижнем сегменте на границы с телом матки, это приводит к появлению патологического образования - контракционного кольца, - препятсивующего нормальному течению процесса родов.

По современным научным данным (не признаваемыми ООА), во время беременности эта кольцевая структура никак себя не проявляет, но с началом родовой деятельности эта зона на границе тела матки и перешейка превращается в зону контракционного кольца, и при повышении миометрального(амниотического) давления разделяет полость матки на функционально значимые полости: тела матки и нижнего сегмента. Начало появления и функционирования КК является признаком начала родов и необходимым условием для нормального течения родов. КК плотно охватывает подлежащую часть плода (головку или тазовый конец).

Исследования показали, что КК не состоит из особых «запирательных» циркулярных мышечных пучков, со спазмом которых при дискоордиции родовой деятельности ООА связывает патологическое появление КК.

КК состоит частей мышечных пучков тела матки, которые переходят здесь в мышечную систему связок матки, либо после образования полупетель составляют основу мышечных пучков нижнего сегмента.

ООА значение гемодинамического механизма родового процесса не признает, не исследует и не проводит официального обсуждения научных исследований роли гемодинамического механизма в родах.

Миометральная и гемодинамическая системы работают в полном взаимодействии.

Таким образом, с биомеханической точки зрения роды как естественный физиологический процесс начинаются тогда, когда на фоне полностью созревшей (растянутой) шейки матки появляются регулярные сокращения матки с частотой не ниже 1,5-2 за 10 мин.

Такое учащение схваток происходит за счёт активизации «пейсмекерного» механизма миоцитов миометрия, и свидетельствует о начале родов, чему вероятно способствует окситоцин плода и другие БАВ.

Пейсмекерный механизм: Гладкомышечные клетки миометрия к началу родов превращаются в своеобразный рецептор растяжения, который реагирует сокращением на своё растяжение.

То есть во время беременности гладкомышечная клетка миометрия растягивается растущим плодом и плацентой, но не сокращается как это делают другие мышцы человека.

Чувствительность сократительной структуры миоцита подавлена химически гормональным фоном внутри матки.

К началу родов этот фон меняется миоциты начинают отвечать сокращением на растяжение матки, продолжающимся ростом плода, что проявляется повышением мышечного тонуса матки – базального тонуса. Причём сокращение одного миоцита без воздействия на другие миоциты невозможно, поскольку все миоциты окружены единым соединительнотканным каркасом. Благодаря такой механической обратной связи по напряжению, у связанных между собой и предварительно растянутых миоцитов, их сокращение происходит одновременно в режиме изотонического и изометрического сокращения, а вернее назвать такое сокращение матки – мышечным напряжением.

Так как напряжение в любом месте миометрия, тут же передаётся и уравновешивается всем миометрием – в изотоническом режиме.

Не существует никакого электрического импульса переходящего с миоцита на миоцит и «синхронизирующего» сокращение миометрия во время схватки. Существует «прямая механическая связь» миоцитов, их пучков и слоёв в миометрии, что позволяет автоматически мгновенно синхронизировать сократительную деятельность всех мышечных структур миометрия.

В механизме синхронизации сокращений миоцитов миометрия ведущая роль принадлежит механорецепторному механизму обратной связи по растяжению (песмейкерному), которая обеспечивает общую реакцию сократительных единиц на импульс дорастяжения. Депонирование (скопление) крови в венозной системе миометрия матки вызывает эти импульсы дорастяжения в родах.

«Прямая механическая связь» не является синонимом анатомической непрерывности мышечных структур матки. Что видно с появлением контракционного кольца, которое в момент родовой схватки прерывает прямую механическую связь миометрия тела матки с нижним сегментом матки.

Если акушер констатирует, что по мере приближения к календарному сроку родов у беременной изменяется форма матки, повышается тонус миометрия, учащаются схватки, интенсивность их возрастает, и при этом появляются признаки созревания матки, то есть основания полагать что период вхождения в роды должен пройти нормально.

Качественных биомеханических различий между родовыми схватками в латентной и активной фазах первого периода родов нет, только разная частота схваток.

Биомеханика конвертирования энергии напряжения миометрия и силового депонирования крови в процессы перемещения предлежащей части плода и раскрытия шейки матки одна и та же на всём протяжении первого периода родов при их физиологическом течении.

Во втором периоде родов (потужном периоде) схватки носят тот же изотонический характер, способствующий дальнейшему депонированию крови в теле матки и плаценте. Но на каждую родовую схватку во втором периоде родов тут же наслаивается родовая потуга, что в итоге создаёт достаточное внутриматочное давление (ВМД) для максимального депонирования крови и плавного продвижения (выдавливания) плода по родовому каналу.

В отделе со стороны дна матки после продвижения плода увеличивается количество околоплодной жидкости, кроме того ультразвуковые исследования выявили, что во время потуг дно матки опускается медленнее смещения тазового конца рождающегося плода. Это становится возможным не только за счёт увеличения задних околоплодных вод, но в основном за счёт депонирования крови в стенке матки и плаценте. Очень важно, что во время пика потуги, в момент максимального повышения внутрибрюшного давления, миометрий становится оболочкой, пассивно передающий избыток внешнего давления на плод и родовой канал. При снижении давления потуги, миометрий во время схватки сохраняет, характерный для его собственного напряжения, тонус. То есть во время потуги миометрий сокращается в изометрическом режиме, а повышенное внутрибрюшное давление смещает матку с плодом в сторону её фиксирующего связочного аппарата (контракционного кольца), то есть к выходу из малого таза.

МРТ родов во втором (потужном) периоде родов (ноябрь 2010 г.).

Специалисты берлинского клинического центра Charite разработали новый специальный аппарат для магнитно-резонансной томографии (МРТ)(аппарат открытого контура), предназначенный для приема родов.

Авторами новой разработки выступили акушер Кристан Бамберг, специалист по лучевой диагностике Ульф Тайхгрэбер, а также инженер и руководитель проекта Феликс Гюттлер, которые за два года создали магнитно-резонансный томограф открытого типа, позволяющий провести исследование непосредственно во время родов.

Первой роженицей, родившей под контролем нового аппарата стала жительница Германии, во время ее родов сотрудники медучреждения изучили все этапы прохождения плода по родовым путям роженицы во втором периоде родов (в течении 45минут).

Как заявил гинеколог из Charite - Ернст Байндер, роды в аппарате для МРТ прошли без отклонений. На свет появился здоровый ребенок, состояние здоровья роженицы также не вызывает опасений у медиков.

Отечественных переводов отчёта по данной работе нет до сих пор. Как нет и подобных МРТ родов, хотя подобные аппараты МРТ- открытого типа в крупных клиниках работают.

Естественное (физиологическое) протекание процесса плодоизгнания во втором периоде родов возможно, если на изометричнеские и изотонические схватки миометрия и его гемодинамическую систему депонирования крови, синхронно наслаиваются потуги.

Формула эффективной изгоняющей родовой силы F= F1 + F2 = 236-240 мм РТ.ст. Где F1 = пR2 х P= 132 мм.рт.ст. (R – радиус окружности максимально широкой зоны прилегания плода к стенкам матки, Р – величина внутриматочного давления)

F2 = Р х S = 104 мм рт.ст. (Р- внутриамниотическое давление, S – площадь приложения действия гидравлической силы (силы внутрибрюшного давления на потуги), тот есть площадь открытия маточного зева.

Суммарное действие обеих изгоняющих сил обеспечивает ускоренное продвижение плода на завершающем этапе родов – 2 периоде. Расчётное значение хорошо согласуется с результатами прямого измерения сил, необходимых для извлечения плода из родовых путей с помощью акушерских щипцов или вакум-экстракции, согласно которым оно равно 200-240 мм рт.ст.

Для эффективного, и самое главное, безопасного для плода, плодоизгнания, необходимо наличие полного раскрытия маточного зева и нахождение большой части головки в полости малого таза.

Акушерские приёмы повышающие базальный тонус миометрия и внутрибрюшное давление во втором периоде родов – метод Крестелера, Вербова, растягивание шейки матки, растягивание тканей промежности, эпизиотомия и медикаментозные (окситоцин, простагландин F2a) – опасны гипоксией и родовой травмой плода.

Важнейшим, объединяющим весь процесс родов, признаком физиологических схваток и физиологических морфофункциональных изменений тела, нижнего сегмента матки и шейки матки в период родов, является характеристика функционального состояния плода, которая определяется состоянием маточно-плацентарного кровообращения.

Нельзя вмешиваться в процесс родов искусственно лекарственными препаратами и механическими воздействиями, которые несут риск нарушений маточно-плацентарному кровотоку, состоянию кровообращения в головном мозге плода и последующему здоровому развитию ЦНС ребёнка!

Амниотомия, эпизиотомия, также как растягивание - насильственное пальцевое расширение шейки матки и маточного зева (так называемая борьба с «загибами» шейки матки), методы «выдавливания» плода в потужной период – это старинные приёмы стимуляции родовой деятельности. Эти приёмы приводят к резкому повышению базального тонуса матки, что угрожает маточно-плацентарному кровотоку и вызывает гипоксию плода. Выдавливание опасно возможностью родовой травмы – из-за резкого быстрого сдавливания головы плода при прохождении костного тазового кольца. До сих пор эти методы не проверенны на безопасность УЗДГ и МРТ для головного мозга плода и новорожденного.

Любая имитация родового процесса искусственными приёмами и лекарственными препаратами – может опасно нарушить физиологические параметры (нормальные показатели) кровообращение в матке и плаценте, что может вызвать гипоксию плода с нарушением кровообращение в его головном мозге (развитию ГИ ПЭП – гипоксическо - ишемическая перинатальной энцефалопатии).

Первое документированное описание пальцевого исследования раскрытия шейки матки во время родов сделал Ebermaier в 1816г.( Цит.по E.Friedman,”Labor. Clinical evalution and management”, (New York),1978г.). Результат активно осмотра и вмешательства в процесс родов вылился в страшные цифры смертности женщин от послеродовой «родильной горячки» – в начале и середине XIX века в родильных отделениях больниц по всей Европе. Пока И.Ф.Земмельвейс, австро-венгерский акушер, работая в клинике, заинтересовался причиной послеродового сепсиса («родильной горячки»), от которого погибала почти треть родильниц. Чисто эмпирически, задолго до открытий Л.Пастера и Д.Листера, он разработал в 1846 году метод борьбы с родильной горячкой (послеродовым сепсисом) — тщательное мытьё рук с последующим дезинфицированием их раствором хлорной извести. В результате применения этого метода в акушерской клинике смертность от «родильной горячки» резко снизилась. Однако метод был встречен враждебно консервативно настроенными врачами по всей Европе. Открытие Земмельвейса было признано лишь после его смерти. В Будапеште в 1906 сооружен ему памятник с надписью: «Спаситель матерей».

Но Земмельвейс «сеял добро, а выросло зло» - «агрессивное» акушерство.

До середины 50-х годов XX века акушеры старались не прокалывать плодный пузырь, опасаясь попадания инфекции. В дальнейшем в наступившей эре антибиотиков эти опасения окончательно исчезли.

Что дала практическому акушерству за прошедшие 60 лет, принятая ООА теория родового процесса (теория «тройного нисходящего градиента», теория появления водителя ритма в миометрии в родах, теория контракции-ретракции-дистракции, и т.п.)? Ничего хорошего!

Если к моменту её создания в 1952-53г.г. частота Кесаревых сечений в 3-5% считалась очень высокой, то 20% в наше время – это уже средний показатель.

На такой рост КС прежде всего повлияло умение отечественного акушерства «программировать» роды, «управлять» родами и «готовить» беременных к родам – все разрешённые ООА современные методы преиндукции, индукции и стимуляции родов. «Целесообразность» и «безопасность» этих методов ООА обосновывает псевдонаучными и гипотетическими теориями родов (!?) и огромным многодесятилетним «практическим» опытом ООА.

«В реальной акушерской практике сегодняшнего дня спонтанно развившаяся патология сократительной деятельности матки в период вхождения и течения родов наблюдается во много раз реже, чем патология этого типа, возникшая на фоне «активной подготовки к родам» (индукция) и «ускорению процесса созревания шейки матки» (преиндукция).

Например, из поступивших в родильное отделение НИИАГ им. Д.О.Отта РАМН из дородового отделения пациенток с преждевременным излитием околоплодных вод в период 1997 – 2007 гг. 82,4% получали терапию, направленную на «подготовку к родам» (эстрогены, спазмолитики, антигестагены, ламинарии, простагландины и т.д.).

На этом конкретном примере можно сказать, что в сегодняшнем акушерстве вопрос о значении «стандартного», рутинного вмешательства в процесс подготовки беременной к родам вырос в проблему ятрогенного фактора, провоцирующего и способствующего возникновению патологии родов».

Савицкие и Воскресенский написали о нарушении основного врачебного принципа – НЕ ВРЕДИ – в акушерстве при использовании преиндукции, индукции и стимуляции без истинных знаний биомеханизма родов, без гарантий для сохранения здоровым головного мозга плода и новорожденного.

“Естественное физиологическое течение родов, никак не зависит от того, какую «биомеханическую религию» родов исповедует ведущий их акушер. Опыт последних десятилетий показывает, что естественные роды, наиболее безвредные для матери и плода, уже не являются преобладающими в развитых странах. Пандемией можно назвать рост числа КС. Активное участие акушера в родовом процессе, всё больше превращает роды из чисто биологического процесса в социально значимый процесс. В основе действий акушера в родильном зале всё чаще и повсеместно лежит не понимание основ биомеханики родовой схватки, а стремление моделировать родовую деятельность по своему усмотрению. Это ведёт к сверхактивному, часто агрессивному вмешательству врача-акушера в родовой процесс. Вносит в естественный процесс родов ятрогенное воздействие, ведёт к нарастанию акушерской агрессии, вплоть до экстренного КС (обычно с целью спасения плода при развитии у него дистресса и гипоксии).

Такая ситуация, сложившаяся в отечественном акушерстве, парадоксальна ( а честнее сказать – преступна). Агрессивное поведение врача в родильном зале в немалой степени провоцируется отсутствием в современном отечественном акушерстве общепринятых теорий родового процесса.

До сих пор у ООА не научно подтверждённые, реальные, а только гипотетические и мифические представления о строении матки и физиологии родов.

По мнению ООА:

Родовая схватка отличается от подготовительной частотой (1-2 за 10 мин.), силой сокращения матки (возрастающей амплитудой схватки, а также изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).

Первый период родов заканчивается с ликвидацией «шеечного замка» и полным раскрытием наружного маточного зева. Матка превращается из органа плодоношения в орган плодоизгнания. При физиологических родах в этот момент предлежащая часть плода своим наибольшим для данного вида вставления размером уже прошла костное кольцо входа в малый таз. Роды ООА считают роды – трудной двигательной работой матки.

Родовые схватки по мнению ООА смещают головку плода и она давит на шейку матки. Это механическое давление на шейку матки вызывает выброс простагландинов и других БАВ, что ещё больше активирует сократительную работу матки.

Эта механическая сила должна преодолеть сопротивление тканей шейки матки, которая в родах укорачивается, сглаживается и сливается с нижним сегментом.

Маточный зев постепенно раскрывается до размеров самой крупной части плода (головки).

Матка силой своего сокращения продвигает плод по родовым путям через костное кольцо таза.

Когда предлежащая часть опускается на тазовое дно, к схваткам присоединяются сокращения мышц брюшного пресса (потуги), с помощью которых плод продвигается через вульварное кольцо (промежность), и происходит процесс рождения.

Второй период родов называется периодом «изгнания плода». Для него обязательны следующие явления:

<

Во время родовой потуги сокращение матки на схватке совмещается с генерализованным сокращением мышц тела роженицы, сокращением диафрагмы и специфической группировкой тела, основные элементы которой не зависят от традиционной, свойственной конкретной этнической группе рожениц (роды на спине, на корточках и т.д.). При хорошем развитии скелетной мускулатуры в момент потуги давление в брюшной полость может достигать 200 мм рт.ст., что в 2,5-2,6 раза превышает величину ВМД во время схватки.

Пример не доказанных научно рекомендаций ООА для ускорения родов, якобы безопасных и даже полезных для плода: амниотомия и эпизиотомия.

На самом деле амниотомия и эпизиотомия, также как растягивание – насильственное пальцевое расширение, растягивание шейки матки и маточного зева ( так называемая борьба с “загибами” шейки матки), методы “ выдавливания” плода в потужной период – это старинные приёмы стимуляции родовой до сих пор не проверенные на безопасность методами УЗДГ и МРТ для головного мозга плода и новорожденного.

В своей книге, вышедшей в 2013 году, «Фундаментальные механические свойства миометрия человека» А.Г.Савицкий с коллегами пишет:

«…сегодня в начале третьего тысячелетия нашей эры, мы только начинаем понимать, что наших знаний о биомеханизме родовой схватки человека крайне недостаточно для того, чтобы управлять родовым процессом.

Если мы в ближайшее время «не начнём сначала” – не начнём изучать функциональную морфологию, физиологию, биохимию, биофизику и т.д. рожающей матки человека, то нас ждёт ещё множество горьких профессиональных разочарований, а женскую половину человечества – «агрессивное акушерство» - плод нашей самонадеянности и нашего невежества».

Сохраняющееся «агрессивное акушерство», продолжает активно рекомендовать и использовать многочисленные методы и лекарства, якобы физиологично вызывающие и якобы физиологично улучшающие родовой процесс, спасающие плод и ребёнка от повреждений центральной нервной системы (от гипоксии и родовой травмы). Однако научного понимания физиологии процесса родов у ООА до сих пор нет, только гипотетическое.

До сих пор все рекомендованные ООА методы и лекарства для преиндукции, индукции и стимуляции родов, виды наркоза для КС – не проверены на безопасность для плода, новорожденного и ребёнка современными методами МРТ, ПЭТ, биохимическими маркёрами и др.

Эта информация стала возможной благодаря публикациям в книгах, статьях, диссертационных работах результатов научных исследований по этим важнейшим вопросам акушерства и неврологии отечественными учёными:

петербуржцев проф. д.м.н. Геннадием Александровичем и Алексей Геннадьевичем Савицких с коллегами и проф. Власюка Василия Васильевича, минских проф. Сергея Львовича Воскресенского и проф. Дуда Ивана Васильевича, петрозаводского проф. Ефима Муневича Шифмана, к.м.н. врача-акушера Ивановой Натальи Алесандровны с коллегами, московских проф. патологоанатомов Забозлаева Геннадия Фёдоровича и Милованова Андрея Петровича с коллегами, зав.кафедрой ультразвуковых (функциональных) методов исследований Саратовского мед. института Янаевой Натальей Евгеньевной с коллегами, московских неврологов к.м.н. Никольского Андрея Вениаминовича и Борцова Андрея Владимировича и др.

Естественные роды – умение сопроводить и поддержать РОЖЕНИЦУ в таких родах – уничтожаются в современных роддомах под видом современных «научных» достижений в управлении родовым процессом.

Но пока только естественные роды, без акушерских вмешательств, могут гарантировать почти на 100% отсутствие повреждений в таких родах головного мозга плода и отсутствие нарушений развития головного мозга у новорожденного, ребёнка и подростка.

Яндекс.Метрика