Пропустить навигацию
Акушерская агрессия
ТЕМА
М.В.Головач врач-невролог, консультант РОБОИ «Содействие защите прав инвалидов с последствиями ДЦП»

О необходимых мерах по снижению заболеваемости детским церебральным параличом и другими нарушениями развития центральной нервной системы детей

доклад Международном конгрессе неонатологов «Плод как пациент» (С-Петербург 11-13 мая 2015 г.)
Естественное рождение - лого

 

Опубликовано 09.07.2015

Шрифт:
Версия для печати

М.В.Головач

О необходимых мерах по снижению заболеваемости детским церебральным параличом и другими нарушениями развития центральной нервной системы детей

Другие статьи по теме:

Цель: интранатальная профилактика заболеваемости ДЦП.

Материалы: Многолетние медицинские наблюдения больных с ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС. Анализ протекания беременности и родов матерей с детьми с ДЦП. Изучение патологии ЦНС, связанной с интранатальными факторами, прежде всего - влиянием утеротонических средств на гемодинамику и ЦНС плода.

Обсуждение:

За последние 50 лет в нашей стране отмечен резкий рост ДЦП: (проф.Семёнова К.А., Москва) в 1964 г. больные ДЦП составляли 0,64 на 1000 детского населения (возраст от 0 до 15 лет), в 1989 г. - 8,9 на 1000, в 2004 г. 19,6 на 1000. В тот же временной период по статистике выросло количество других нарушений развития ЦНС у детей: расстройства аутистического спектра (РАС), СДВ и СДВГ, синдрома вегетативной дисфункции (СВД), задержки речевого развития и др. В 2000 г. неврологами Петербурга (проф.А.Б.Пальчик, 2001 г.) диагностирована перинатальная энцефалопатия у 712 (71,2%) из 1000 детей до 1 года жизни. Рост заболеваемости ЦНС у детей, по нашему мнению, по времени связан с введением в акушерскую практику различных способов вмешательства в процесс родов. Утеротонические средствами и манипуляции используются в более 60% родов (проф. В.Е.Радзинский, 2003 г., Москва). Именно с середины 60-х годов ХХ века в нашей стране используется в родах синтетический окситоцин, с 70-х - синтетические простагландины, а с 90-х – синтетические антипрогестагены.

Немногочисленные работы отечественных учёных показывают, что врачебная акушерская искусственная имитация процесса родов: преиндукция, индукция и стимуляция, опасна и непредсказуема своими последствиями, как для самих родов, так и самое главное, для состояния маточно-плацентарного кровообращения, для состояния кровообращения в головном мозге плода и для последующего развития ЦНС ребёнка.

Метод кардиотокографии (КТГ), используемый в родах, не обеспечивает адекватного контроля за состоянием кровообращения в головном мозге плода. Метод УЗДГ (ультразвуковая допплерография) (проф. В.В.Абрамченко, 2003 г., Санкт-Петербург, Lemancewicz, США, 1999 г.) показал, что утеротонические средства ухудшают и нарушают маточно-плацентарный кровоток. Состояние церебрального кровообращения у плода во время стимулированных родов методом УЗДГ исследовано в единичных работах (проф.Е. М. Шифман, 2011 г., Москва, Н.А. Иванова, 2009 г., Петрозаводск): «У рожениц с первичной слабостью родовой деятельности, потребовавшей коррекции окситоцином, наблюдается нарушение перфузии головного мозга плода. Причем глубина расстройств зависит от дозы вводимого окситоцина: чем выше доза и дольше действие, тем глубже расстройства плодового мозгового кровотока». УЗДГ выявляет нарушения мозгового кровотока у плода раньше по времени, чем КТГ. Утеротонические средства и манипуляции, нарушая маточно-плацентарное кровообращение, могут вызывать острую гипоксию плода, срыв ауторегуляции церебрального кровотока и острую перинатальную энцефалопатию. Поражаются преимущественно подкорковые структуры головного мозга (Н.К.Пермяков, 1986 г., Москва). Находящиеся здесь клетки нейроглии обеспечивают после рождения миелинизацию и установление связей нейронов коры головного мозга с ниже лежащими отделами, что ведёт к развитию и усложнению движений и др. функций (Барашнев Ю.И., 2005 г., Москва). Перинатальная гибель нейроглии приводит к разнообразным нарушениям развития ЦНС у детей уже после рождения. Но в клинических работах с описанием неврологической патологии у детей (ДЦП, РАС, СДВГ и др.), возникающей в перинатальный период, нет научной опоры на морфологические изменения головного мозга. Об этом несоответствии клинической врачебной оценки состояния ЦНС новорожденного и выраженности морфологических патологических изменений в его головном мозге написано в работе проф. В.В.Власюка «Морфология и классификация инсультов белого вещества полушарий головного мозга у плодов и новорожденных» (2012 г.). Это несоответствие клиники и морфологии клиницисты могли бы увидеть, используя современные методы МРТ ЦНС новорожденных.

По нашему опыту работы, метод нейросонографии (НСГ) не имеет достаточной разрешающей возможности для объективного сопоставления ультразвуковых патологических изменений головного мозга и выраженности клинических неврологических нарушений (Крицкая И.А., 2003 г.).

Почему возникают инсульты (инфаркты) белого вещества головного мозга у детей?

При гипоксии плода кровь перераспределяется в сторону ствола головного мозга ребёнка, где находятся центры регуляции кровообращения и дыхания. Кора головного мозга в момент родов не работает, следовательно, нейроны коры потребляют минимум кислорода. Страдает от гипоксии, снижения и нарушения кровообращения белое вещество головного мозга, которое состоит из клеток нейроглии и отростков нейронов. Гипоксия белого вещества может закончиться некрозом (гибелью) белого вещества головного мозга. В зависимости от размеров, распространённости и выраженности некрозов (инфарктов) белого вещества мозга (БВМ), проф. Власюк В.В. (Санкт-Петербург, 2011 г.) опубликовал Классификацию некрозов (инфарктов, инсультов) БВМ. В этой классификации видно полное сходство причин разных нарушений развития ЦНС у детей. Что окажется клинически более выраженным, и в каком сочетании проявятся эти синдромы, зависит от количества и размеров очагов повреждений белого вещества головного мозга (БВМ) и их расположения (локализации). Элементы синдрома СДВГ, РАС встречаются у большей части больных детей с ДЦП, то есть, кроме тяжёлых двигательных нарушений, у них страдают и участки мозга, от которых зависит социальное развитие и социальная адаптация, что ёще больше затрудняет реабилитацию.

Данные МРТ (магнито-резонансной томографии), проведённой в ранний неонатальный период, должны стать эталоном для правильных выводов о безопасности акушерских методов и лекарств для преиндукции, индукции и стимуляции родов, должны послужить доказательством безвредности их для состояния головного мозга новорожденных. Для выявления острых инфарктов БВМ подходят МРТ аппараты, которые позволяют исследовать головной мозг в режиме диффузионного МРТ, по программе диффузионно-взвешенной визуализации (ДВВ). При ишемических инсультах ДВВ особенно чувствительна к изменениям, происходящим в поврежденных тканях. Увеличение барьера для диффузии воды в результате цитотоксического отека ответственно за усиление сигнала на ДВВ сканере. Повышение сигнала ДВВ появляется в течение 5-10 минут после начала проявления симптомов инсульта и остается высоким в течение двух недель. То есть после двухнедельного возраста у новорожденных и у детей более старшего возраста, не смотря на клинические проявления нарушений развития ЦНС, диффузионное МРТ и, тем более, обычное МРТ головного мозга может не выявлять структурных нарушений. Патологические нарушения могут выявить или не подтвердить современные методы функционального МРТ, МРТ-трактография, ПЭТ (позитронно-эмиссионная томография).

Выводы:

Чтобы снизить заболеваемость ДЦП и другими нарушениями развития ЦНС у детей:

1) Следует пересмотреть показания к назначению и резко снизить использование средств для преиндукции, индукции и стимуляции родов (осмотических дилататоров, амниотомии, эпизиотомии, механическое растягивание шейки матки в первом периоде родов и промежности на потугах, метода Кристеллера и т.п., лекарств: окситоцина, простагландинов, антипрогестагенов), исследовать безопасность методов современной анестезии в родах и при Кесаревом сечении.

2) Необходимо проведение научных работ с использованием современных методов диффузионного МРТ головного мозга новорожденных в раннем неонатальном периоде, для уточнения безопасности или, наоборот, доказательства повышенного риска для ЦНС ребёнка, при использовании средств вмешательства и управления родами.

 

Яндекс.Метрика